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1、第二节白血病 Leukemia 一 白血病概述二 急性淋巴细胞白血病三 急性髓细胞白血病四 慢性白血病五 造血系统恶性肿瘤 一 白血病概述 白血病是一类造血干细胞的克隆性疾病 是造血系统恶性肿瘤 其特征为造血组织中一系或多系血细胞异常增生伴分化成熟障碍和凋亡减少 并在骨髓 肝 脾 淋巴结等各脏器广泛浸润 外周血中白细胞有质和量的异常 红细胞与血小板数量减少 导致贫血 出血 感染 浸润等征象 第二节白血病检验 白血病临床特征贫血出血发热肝 脾 淋巴结肿大 临床表现 临床症状 感染 贫血 出血 浸润 一 正常骨髓造血功能受抑表现1 贫血 急性起病可无贫血 症状 2 发热 半数为早期表现 可低热 高
2、热合并感染 感染可发生在各个部位 以口腔炎 牙龈炎 咽峡炎 肺感染 肛周炎 肛旁脓肿常见 致病菌 a 细菌 G 杆菌 如绿脓 肺炎克雷白 大肠杆菌多见 G 球菌 如金葡菌 表皮葡萄球菌 粪链球菌 肠球菌等 b 真菌 白细胞功能低下 长期抗生素 白念 曲霉等 呼吸道 消化道等 c 病毒 单纯疱疹 带状疱疹 巨细胞病毒3 出血 皮肤 鼻 口 月经 眼底 肺 消化道 颅内出血 APL DIC出血表现重 AL多死于出血 62 24 87 颅内出血死亡 二 白血病细胞增殖浸润1 淋巴结和肝脾肿大 ALL多淋巴结肿大 T ALL纵隔淋巴结大 肝脾多中度大 CML急变可脾大明显 2 骨骼和关节 胸骨压痛 儿
3、童关节骨骼疼痛 骨髓坏死时可巨痛 3 眼部 粒细胞AL眼眶部骨膜浸润 绿色瘤 可眼球突出 复视 失明 4 口腔 皮肤 M4 M5可牙龈增生肿胀 皮肤表现灰色斑丘疹 局部隆起变硬 呈紫兰色结节 5 CNSL ALL多见 儿童较多 M4 M5 M2其次 血脑屏障 症状 6 睾丸 血睾屏障 多为单侧无痛性肿大 7 其他 心 肺 消化道 泌尿生殖系等 发病情况 1 发病率2 76 10万 2 AL CL ANLL ALLCML CLL3 男性 女性 成人ANLL多见 儿童ALL多见 4 CML随年龄增长发病率增高 CLL50岁以后发病明显增多 我国CLL比欧美少见 5 25 30 发病率和死亡率 发病
4、率 占恶性肿瘤总发病率的5 左右 以儿童和青少年居多 死亡率 占男性第六位和女性第八位 在儿童及35岁以下的人群中则占到了第一位 病因及发病机制 1 病毒 成人T 白血病 淋巴瘤可由T淋巴细胞病毒I型 HTLV 1 所致 其他如EB病毒 HIV病毒 病毒感染整合并潜伏在宿主细胞某些理化因素激活表达诱导白血病 2 电离辐射 X 射线 电离辐射早期放射科医生发病率 非放射科医生日本原子弹爆炸 放疗 机制 骨髓抑制 免疫力下降 DNA突变 断裂 重组导致发病 3 化学因素 苯类及含苯的有机溶剂药物 乙双吗啉 烷化剂4 遗传因素 家族史5 其他血液病转化 MDS 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 CML急变 发病
5、机制 1 各种原因所致单个细胞原癌基因决定性的突变导致克隆性的异常造血细胞生成 由理化因素引起 2 遗传易感 免疫力低下 病毒感染 染色体畸变 通过遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因激活 抑癌基因失活 从而导致白血病 一 白血病的分类 1 急性白血病病情发展迅速 骨髓及外周血中的白血病细胞为分化差的原始和早期幼稚细胞 其自然病程多在6个月以内 2 慢性白血病病程发展缓慢 骨髓及外周血中的白血病细胞主要是较晚期的幼稚细胞和成熟细胞 自然病程多在一年以上 白血病细胞丧失了正常细胞的增殖 分化能力 按白血病细胞分化程度和自然病程分为急性和慢性白血病2大类 分类 据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性
6、白血病 AL 细胞分化停滞在较早阶段 多为原始细胞及早期幼稚细胞 病情发展迅速 自然病程仅几个月 据受累细胞系列分为 急非淋 ANLL 急淋 ALL 慢性白血病 CL 细胞分化停滞在较早阶段 多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞 病情发展缓慢 自然病程数年 据受累细胞系列分为 慢粒 CML 慢淋 CLL 少见类型 由于白血病细胞起源 分化和生物学行为不同 构成了白血病的异质性 因此急性白血病的全面 正确分型是准确 及时治疗的前提 传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的 根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类 按细胞起源不同又可分为髓细胞系 淋巴细胞系
7、以及特殊类型等不同类型白血病 随着血液病在发病机理 诊断方法以及治疗手段等方面的进展 急性白血病的诊断技术也有很大发展 急性白血病的分型基本上分三个阶段 表1急性白血病分型的三个发展阶段 FAB分型1976 M MIC分型1986 MIC WHO分型2001 MICM 一 急性白血病FAB分型 FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 ALL 和急性髓细胞白血病 AML 两大类型 ALL根据细胞大小及形态又分为L1 L3三种亚型 AML按细胞类型不同又分为M0 M7八种亚型 形态学分类 AML分为M0 M7共8型NEC 非红系有核细胞 指不包括浆细胞 淋巴细胞 组织
8、嗜碱细胞 巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞 M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞 30 无嗜天青颗粒及Auer小体 核仁明显 CD33或CD13髓系标志 淋巴系表达 髓过氧化物酶 MPO 3 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M2a 原粒细胞30 89 粒细胞 10 单核细胞30 M3 急性早幼粒细胞白血病 以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 30 NEC 胞核大小不一 胞浆中有大小不等的颗粒 M3a 粗颗粒型 M3b 细颗粒型 M4 急性粒 单核细胞白血病 原始细胞 30 NEC 粒系30 80 单核 20 M4a 原始 早幼粒细胞增生为主 原幼单 单核细胞 20 NEC M
9、4b 原幼单核细胞增生为主 原粒 早幼粒 20 NECM4c 原始细胞既有粒系又有单核系细胞特征 30 NECM4Eo 嗜酸颗粒粗大的嗜酸粒细胞 5 NECM5 急性单核细胞白血病 单核细胞 原 早 成 80 NECM5a 原幼单 80 M5b 原幼单 80 M6 急性红白血病 骨髓中幼红细胞 50 M7急性巨核细胞白血病骨髓中巨核细胞系异常增生 以原 幼巨核细胞为主 其中原始巨核细胞 30 可见巨型原始巨核细胞和小巨核细胞 小巨核细胞类似淋巴细胞 体积较小 直径多为10 m 胞质圆形或椭圆形 边缘不整齐 呈云雾状或毛刺状 核染色质粗糙 可见核仁 胞质量较少 呈不透明的灰蓝色或嗜多色性 一般无
10、颗粒 血片中也可见小巨核细胞和畸形和巨型的血小板 未分化型 M7a 外周血有原巨核 小巨核 细胞 骨髓中原巨核细胞 30 非红系 须有组化电镜或单克隆抗体证实 骨髓细胞少 往往干抽 活检有原始和巨核细胞增多 网状纤维增多 分化型 M7b 骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主 二 白血病MICM分型 1986年FAB协作组提出了MICM分型法 M 形态学 morphology I 免疫学 immunolgy C 细胞遗传学 cytogenetics M 分子生物学 Molecularbiology 该分型法以形态学为基础 免疫学和细胞遗传学作补充 相互结合 使分型更趋精确 由于形态学不
11、能区分T B细胞 M0 M7或形态偏差 采用I C M协助诊断免疫学 髓细胞早期分化抗原 CD34 CD33 CD31 CD13 HLA DR髓细胞晚期分化抗原 CD15 CD14 CD11b CD11cT细胞标志 CyCD3 CD7 CD2 及CD1 CD5 CD4 CDIa非T细胞标志 CyCD22 CD19 CD10CD20 CD24 临床常见的MICM分型 AML ALL CMLt 9 22 BCR ABL基因M2 CD33 CD15 CD34 CD13t 8 21 AML ETO基因M3 CD13 CD33 HLA DR t 15 17 PML RAR 基因M4E0 CD34 33
12、15 14 13inv 16 CBF MYH11基因L3 B cell CD10 t 8 14 MYC IgH基因 急性白血病FAB分型与免疫学标志 粒细胞 单核细胞系红细胞系巨细胞系T淋巴细胞系B淋巴细胞系MPO 抗血型糖CD41a CD41b CD7 CD5 CD19 CD13 CD33 蛋白H CCD61 CD2 CD3 CD10 CD15 M2 M4 M6 CD42b CD42c CD4 CD8 CD20 CD14 M4 M5 M7 CD1a CD21 CD34 M0 M1 ALL CD22 HLA DR ALL 急性淋巴细胞白血病免疫分型 分型免疫学表现HLA DRCD2CD5CD1
13、0CD19CD20SmIgT细胞 前前B细胞 普通B细胞 前B细胞 B细胞 ALL CD20 急性髓细胞白血病免疫分型 单克隆抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA DR CD34 CD33 CD13 CD11 NRCD15 NRCD14 NR血型糖蛋白 血小板GP b a b NR 未报道 AML MPO AML CD33 急性白血病免疫学分型抗原积分表积分T淋巴细胞系B淋巴细胞系髓细胞系1 5cCD3 sCD3 cCD22 sCD22 MPO 组化 TCRCig Sig 抗MPO单抗CD191 0CD8CD20 CD24 CD13 CD14 CD33 CD65 0 5CD1 CD2 CD1
14、0 CD21 CD116 CD15 CD4 CD5 CD37 CD35 CD36 CD6 CD7 目前急性白血病的分类仍较复杂 免疫分型能提高分型的准确性 但不是疾病的诊断 理想分类法应该以形态学为基础 结合免疫学和细胞遗传学 分子生物学提供信息 应用细胞遗传学的检查 尤其是高分辨分带技术的开展 将急性白血病的分型又往前进一步 据报道有80 AML及ALL有染色体核型异常 随着分子生物学研究的不断拓宽 正显示染色体核型变化与基因异常密切相关 其中以M3型的染色体t 15 17 及其PML RAR 基因 M2b型的染色体t 8 21 及其AML1 ETO基因和M4EO型染色体inv 16 及其C
15、BF MYH11基因最有特异性 1 伴有特殊细胞遗传易位的AML 1 伴有t 8 21 q22 q22 AML AML1 CBF ETO的AML 2 伴有inv 16 p13 q22 或t 16 16 p13 q22 CBF MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的AML 3 伴有t 15 17 q22 q11 12 PML RAR 及变异的急性早幼粒细胞白血病 APL 4 伴有11q23 MLL 异常增生的AML 髓系疾病 骨髓增殖性疾病 MPD 骨髓增生异常 MD 骨髓增生异常综合征 MDS 急性髓系白血病 AML 淋巴系肿瘤 B淋巴系统恶性肿瘤 T淋巴细胞和NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤 未将ALL
16、单独分类 认为ALL和淋巴瘤均为淋巴系统恶性肿瘤 但仍保留ALL的概念 这一分类是以独立的疾病为基础 反映了造血组织肿瘤分型的最新进展并突出分子生物学检测与临床之间的关系 3 WHO分型 急性白血病细胞形态学一般特征 1 血象 1 白细胞计数大多增高 可出现较多的原始或幼稚白细胞 部分可正常或减低 2 红细胞进行性减少 多属正细胞正色素性贫血 可见幼红细胞 3 血小板减少 1 有核细胞增生多为极度活跃或明显活跃 骨髓中原始及幼稚的白血病细胞 30 2 白血病细胞形态异常 胞体大小不一 细胞形态多不规则 胞质减少 核质比增大 核畸形明显 可出现凹陷 切迹 分叶等现象 核仁数目增多 增大 核染色质可变粗糙或分布不均 胞质染色嗜碱性增强 可出现异常粗大的颗粒 2 骨髓象 急性白血病细胞形态学一般特征 3 AML可出现白血病裂孔现象和断尾现象 裂孔现象是指涂片中出现大量原始细胞和少量高度成熟细胞 而缺乏中间过渡阶段的细胞 表明白血病细胞有成熟障碍 断尾现象指仅有大量原始和早期幼稚阶段细胞 而成熟细胞完全消失 4 红系和其他细胞系增生受到抑制 巨核细胞明显减少或消失 M7型除外 2 骨髓象 三
