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1、阑尾疾病 第一节解剖生理概要1 位置 外观 体表投影McBurney点 尖端指向 血管神经 组织结构 阑尾疾病 阑尾位于右骼窝部 外形呈蚯蚓状 长约5 10cm 直径0 5 0 7cm 尾起于盲肠根部 附于盲肠后内侧壁 三条结肠带的会合点 因此 沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部 阑尾疾病 绝大多数阑尾属腹膜内器官 其位置多变 由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定 因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异 一般在右下腹部 但也可高到肝下方 低至盆腔内 甚而越过中线至左侧 阑尾疾病 阑尾位置 大小 异位阑尾的位置 阑尾疾病 体表投影McBurney点体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1 3交界处
2、称为麦氏点 McBurney点 麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点 阑尾疾病 阑尾为一管状器官 远端为盲端 近端开口于盲肠 位于回盲瓣卞方2 3cm处阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱璧 其内含有血管 淋巴管和神经 阑尾系膜短于阑尾本身 这使阑尾蜷曲 阑尾系膜内的血管 主要由阑尾动 静脉组成 经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘 阑尾动脉系回结肠动脉的分支 是一种无侧支的终末动脉 当血运障碍时 易导致阑尾坏死 阑尾静脉与阑尾动脉伴行 最终回流人门静脉 当阑尾炎症时 菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿 阑尾疾病 血管神经 阑尾疾病 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人 由于
3、其传人的脊髓节段在第10 11胸节 所以当急性阑尾炎发病开始时 常表现为脐周或上腹部疼痛 阑尾有丰富的淋巴组织 参与免疫功能 第一节急性阑尾炎 概述 急腹症的首位 青少年多见 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征 第一节急性阑尾炎 病因阑尾管腔阻塞阑尾管腔细 开口狭小 卷曲成弧形导致管腔易于阻塞 淋巴小结增生占60 粪石占35 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤等少见 管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘液积聚 腔内压力上升 血运发生障碍 使阑尾炎症加剧 细菌入侵多为G 和厌氧菌 病理分型 急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期 病变多只限于粘膜和粘膜下层 阑尾外观轻度肿胀 浆膜充血并失去正常光泽 表
4、面有少量纤维素性渗出物 镜下 阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润 粘膜表面有小溃疡和出血点 临床症状和体征均较轻 急性化脓性阑尾炎常由单纯性阑尾炎发展而来 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 表面覆以纤维素性 脓性 渗出物 镜下 阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层 管壁各层有小脓肿形成 腔内亦有积脓 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液 形成局限性腹膜炎 临床症状和体征较重 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死 呈暗紫色或黑色 阑尾腔内积脓 压力升高 阑尾壁血液循环障碍 穿孔部位多在阑尾根部和尖端 穿孔如未被包裹 感染继续扩散 则可引起急性弥漫性腹
5、膜炎 阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔 如果此过程进展较慢 大网膜可移至右下腹部 将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 转归 炎症消退 一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退 大部分将转为慢性阑尾炎 易复发 炎症局限化 化脓 坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连 炎症局限 形成阑尾周围脓肿 需用大量抗生素或中药治疗 治愈缓慢 炎症扩散 阑尾炎症重 发展快 未予及时手术切除 又未能被大网包裹局限 炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎 化脓性门静脉炎 感染性休克等 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 临床表现 腹痛 开始于脐周和上腹部 开始痛不严重 位置不固定 呈阵发性 系阑尾管腔阻塞后
6、扩张 收缩引起的内脏神经反射性疼痛 数小时 6 8h 后 腹痛转移并固定在右下腹部 呈持续性 这是阑尾炎症侵及浆膜 壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛 70 80 转移性 也有一开始就表现右下腹痛 不同位置 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异 第一节急性阑尾炎 胃肠道症状 恶心 呕吐最常见 早期为反射性 晚期与腹膜炎有关 便秘或腹泻 盆腔位阑尾炎时 炎症刺激直肠和膀胱 引起里急后重和尿频 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和排气排便减少 全身症状 乏力 头痛 发热等全身中毒症状 化脓性 坏疽性阑尾炎或腹膜炎 畏寒 高热 体温可达39 40 以上 门静脉炎 寒战高热 轻度黄疸 第一节急性阑尾炎 体征强迫体位右
7、下腹压痛 麦氏点 随阑尾位置变异而改变 但始终固定在一个位置 发病早期腹痛尚未转移至右下腹时 右下腹便可出现固定压痛 压痛的程度与病变的程度相关 腹膜刺激征 有腹肌紧张 反跳痛和肠鸣音减弱或消失等 是壁层腹膜受刺激的防御反应 提示阑尾炎症加重 出现化脓 坏疽或穿孔等病理改变 腹膜炎范围扩大 说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔 但是 在小儿 老人 孕妇 肥胖 虚弱者或盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激征象可不明显 右下腹包块 如体检发现右下腹饱满 压痛性包块 边界不清 固定 应考虑阑尾周围脓肿的诊断 其他体征A 结肠充气试验B 腰大肌试验C 闭孔内肌试验D 肛门指诊 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 罗氏
8、征 Rovsing试验 腰大肌征的示意图 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 经肛门直肠指检 引起炎症阑尾所在位置压痛 压痛常在直肠右前方 当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛 当形成阑尾周围脓肿时 有时可触及痛性肿块 第一节急性阑尾炎 实验室检查大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高 白细胞计数升高到 10 20 109 L 可发生核左移 部分病人白细胞可无明显升高 多见于单纯性阑尾炎或老年病人 尿检查一般无阳性发现 如尿中出现少数红细胞 说明炎性阑尾与输尿管或膀胧相靠近 明显血尿说明存在泌尿系统的原发病变 在生育期有闭经史的女病人 应检查血清含G
9、以除外产科情况 血清淀粉酶和脂肪酶 检查有助于除外急性胰腺炎 第一节急性阑尾炎 影像学检查 腹部平片可见盲肠扩张和液气平面 偶尔可见钙化的粪石和异物影 可帮助诊断 B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿 螺旋CT扫描可获得与B超相似的效果 尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断 这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的 当诊断不肯定时可选择应用 在有条件的单位 腹腔镜或后弯隆镜检查也可用于诊断急性阑尾炎并同时作阑尾切除术 第一节急性阑尾炎 诊断 转移性右下腹痛 注意约1 3的病人开始就是右下腹痛 特别是慢性阑尾炎急性发作时 右下腹固定压痛和腹膜刺激征 早期自觉腹痛尚未固定时 右下腹就有压痛存在 辅助检查
10、WBC 中性比率 尿Rt 腹平片 B超或CT 第一节急性阑尾炎 鉴别诊断 外科疾病 溃疡病急性穿孔 穿孔后 胃内容物流注右髂窝 引起右下腹急性腹痛 但多有溃疡病史 多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体腹肌强直如木板 腹膜刺激征以剑突下最明显 X线有游离气体 腹穿可抽出上消化道液体 右侧输尿管结石 绞痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 右下腹压痛和肌紧张不太明显 腹部平片可发现阳性结石 而尿常规有大量红细胞 急性胆囊炎 胆石症 胆囊炎常有胆绞痛发作史 伴右肩和背部放散痛 检查时可有莫菲氏征阳性 可触到肿大的胆囊 B超显示胆囊肿大和结石声影 急性美克尔憩室炎 为先天畸形 主要位于回肠的末端
11、当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至少1米 以免遗漏发炎的憩室 第一节急性阑尾炎 鉴别诊断 妇科疾病 右侧输卵管妊娠 右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛 但宫外孕常有停经及早孕史 发病前可有阴道出血 病人继腹痛后有内出血及休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征 卵巢囊肿扭转 有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 B超证实有囊性包块 卵巢滤泡破裂 未婚女青年 月经后两周发病 因腹腔内出血引起右下腹痛 体征轻 腹穿可抽血 急性附件炎 已婚妇女 有白带过多史 发
12、病多在月经来潮之前 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 第一节急性阑尾炎 鉴别诊断 内科疾病 右下肺炎和胸膜炎 可反射性引起右下腹痛 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛不存在 胸部X线确诊 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童上感后 临床上可表现为右下腹痛及压痛 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 局限性回肠炎 为非特异性炎症 20 30岁的青年人较多见 急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹
13、部体征广泛 有时可触到肿大之肠管 病人可伴有腹泻 大便检查成分异常 第一节急性阑尾炎 治疗原则一旦确诊 应早期施行阑尾切除术 第一节急性阑尾炎 治疗急性单纯性阑尾炎 阑尾切除术 切口一期缝合化脓性 坏疽性阑尾炎 阑尾切除术 仔细清除脓液 切口一期缝合穿孔性阑尾炎 右下腹经腹直肌切口 阑尾切除术 清除脓液 冲洗腹腔 根据情况放置腹腔引流 切口一期缝合 术后观察伤口 有感染及时引流 阑尾周围脓肿 先行非手术治疗 3 6个月后如仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时 应急诊引流 第一节急性阑尾炎 保守治疗 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段 病人不能耐受手术 或客观条件
14、不允许 有手术禁忌征者 方法 禁饮食 应用抗生素 补液 第一节急性阑尾炎 阑尾切除术 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 第一节急性阑尾炎 并发症及处理急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 内 外瘘形成 门静脉炎阑尾切除后的并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 第一节急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 小儿的大网膜发育不健全 局限能力差 小儿查体常不合作 体征不明显 发展快 病情重 死亡率高达2 3 1岁内婴儿穿孔率高达80 应立即手术切除阑尾 第一节急性阑尾炎 老年急性阑尾炎 痛觉迟
15、钝 主诉不强烈 体征不典型临床表现轻而病理改变重 穿孔率高 死亡率高 随年龄增大而增高 高龄不是手术的禁忌症 但伴心血管疾病 糖尿病 应注意处理 第一节急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎随子宫增大 阑尾尖端呈反时针方向旋转 压痛点上移 盆腔器官充血 刺激子宫易流产 早产 大网膜上移 炎症不易局限而扩散 穿孔的机会多腹膜刺激征不明显 容易误诊 早期阑尾切除术为主 临产期并发穿孔 全身感染重可剖宫产切除阑尾 第二节慢性阑尾炎 多由急性演变而来 多有粪石虫卵 扭曲粘连 淋巴结增生 阑尾壁纤维化 增厚 管腔狭窄 常发右下腹痛 右下腹压痛是唯一体征 钡灌阑尾不显影为特征 手术是唯一有效的治疗 病理学慢性阑尾炎
16、和临床慢性阑尾炎并不总是相符 最后诊断不是病理 而是手术后症状的完全解除 术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗 第二节慢性阑尾炎 大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来 少数也可开始即呈慢性过程 主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润 粘膜层和浆肌层可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主 替代了急性炎症时的多形核白细胞 还可见到阑尾管壁中有异物巨细胞 此外 阑尾因纤维组织增生 脂肪增多 管壁增厚 管腔狭窄 不规则 甚而闭塞 这些病变妨碍了阑尾的排空 压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状 多数慢性阑尾炎病人的阑尾腔内有粪石 或者阑尾粘连 淋巴滤泡过度增生 使管腔变窄 第二节慢性阑尾炎 临床表现和诊断既往常有急性阑尾炎发作病史 也可能症状不重亦不典型 经常有右下腹疼痛 有的病人仅有隐痛或不适 剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作 有的病人有反复急性发作的病史 第二节慢性阑尾炎 主要的体征是阑尾部位的局限性压痛 这种压痛经常存在 位置也较固定 左侧卧位检体时 部分病人在右下腹可触及阑尾条索 X线钡剂灌肠透视检查 可见阑尾不充盈或充盈不全 阑尾腔不规则 72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残
