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1、南 京 市 鼓 楼 医 院南京大学医学院附属鼓楼医院病历记录单姓名科别肾脏科病区304床号住院号病 程 记 录2007-03-02 12:30 患者李爱玲，女，21岁，因“乏力纳差两月余，行血液透析一月余”入院。患者07完善术前常规患者注意休息，避免受凉劳累。2007-03-14 交 班 记 录患者李爱玲，女，21岁，因“乏力纳差两月余，行血液透析一月余”入院。病史摘要：1.患者乏力纳差两月余，于省人民医院确诊为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，行血液透析一月余，此次为行肾移植入院2.查体轻度贫血貌，心肺腹查体无明显异常，双下肢轻度浮肿3.血Cr 788 umol/l（2007-01-23，省人
2、民医院）。入院诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）。入院后诊治经过：入院后即进行积极的术前准备和评估。目前存在情况：患者今日无不适主诉，一般情况好，小便量少，大便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。术前各项检查已完善，未见明显手术禁忌症。下一步诊疗计划：患者定于明日行亲属活体供肾肾脏移植术，备血800ml，今日予甲强龙160mg静滴，已告知患者手术方案和风险，患者今晚行血液透析。2007-03-14 接 班 记 录患者李爱玲，女，21岁，因“乏力纳差两月余，行血液透析一月余”入院。病史摘要：1.患者乏力纳差两月余，行血液透析一月余，此次为行肾移植入院2.查体轻度贫血貌，心肺腹查体无明显异常，双下肢轻度浮肿3.血Cr 788 umol/l。入院诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）。入院后诊治经过：入院后即进行积极的术前准备和评估。目前存在情况（重点）：患者今日无不适主诉，一般情况好，小便量少，大便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。术前各项检查已完善，未见明显手术禁忌症。下一步诊疗计划（重点）：患者定于明日行亲属活体供肾肾脏移植术，已备血800ml，今日予甲强龙160mg静滴，已告知患者手术方案和风险，签字并医务处备案，患者今晚行血液透析。118.526.5 第 页 肾脏科 2007
