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1、小儿腹泻 广西中医学院附属瑞康医院儿科梁文旺教授 要求与思考 腹泻发生机理 腹泻四个层面诊断 几种常见不同病因的腹泻的诊治 不同中医证型腹泻的辨证要点及代表方 一 腹泻定义 小儿腹泻 或称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 二 小儿腹泻发病特点 1 发病年龄 以6个月 2岁发病率高 2岁以内发病率占70 94 2 发病季节 二个发病高峰 一是夏季腹泻 另一高峰称秋季腹泻 3 特点 易出现水 电解质 酸碱平衡紊乱 4 预后 大部分预后良好 少数由于重度脱水而危及生命 三 小儿腹泻病因特点 一 易感因素 与小儿生理病理特点有关 胃酸度低 胃肠道分泌
2、型IgA较低 抗感染力差 各种消化酶分泌少 活性低 消化能力弱和生长发育快需要营养物质多的矛盾突出 二 感染因素1 病毒感染 80 婴幼儿腹泻由病毒感染引起 尤其是秋冬季腹泻 2 真菌感染发病率增多 以白色念珠菌为多见 三 非感染因素较成人为多1 因喂养问题导致的腹泻是小儿腹泻病因特点之一2 过敏性腹泻发病率呈上升趋势3 原发性或继发性双糖酶缺乏 使乳糖积滞引起腹泻 四 加深对腹泻发病机理的认识有助于治疗导致腹泻的四机制 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 渗透性 肠腔内电解质分泌过多 分泌性 炎症所致的液体大量渗出 渗出性 肠道运动功能异常 肠道功能异常 但临床上腹泻的发生并非由某种
3、单一机制引起 而是多种机制共同作用下发生的 五 小儿腹泻诊断及鉴别诊断小儿腹泻诊断要涉及四个层面1 病名诊断 诊断依据 大便性状有改变 呈稀便 水样便 粘脓便或脓血便 同时大便次数比平时增多 2 病程分类诊断 急性腹泻病 病程在2周以内 迁延性腹泻病 病程在2周到2个月 慢性腹泻病 病程在2个月以上 3 病情程度诊断 轻型 无脱水 无明显全身性中毒症状 中型 有些脱水或有轻度全身性中毒症状 重型 重度脱水或明显全身性中毒症状 4 病因分类诊断 感染性 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 非感染性 食铒性 症状性 过敏性腹泻 其它腹泻 鉴别诊断 1 生理性腹泻 多见于6个月内婴儿 外观虚胖 常有湿疹 生
4、后不久即出现腹泻 除大便次数增多外 无其它症状 食欲好 不影响生长发育 添加辅食后 大便逐渐转为正常 2 细菌性痢疾 常有菌痢接触史 排脓血便伴里急后重 大便镜检有较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞 大便培养可确诊 3 急性坏死性肠炎 本病中毒症状较严重 腹痛 腹胀 频繁呕吐 高热 渐出现典型的赤豆汤样血便 常伴休克 腹部立 卧位X光片呈小肠局限性充气扩张 肠间隙增宽 肠壁积气等 七 小儿腹泻治疗原则 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 一 关于饮食疗法有些医生认为腹泻时肠道功能紊乱 应禁食 让肠道充分休息 这样大便次数就会减少 症状就会缓解 但他们却不知腹泻时营养素本身已丢失
5、很多 再加上发热与肠道病变修复时能量消耗与需要量增多 如果这时营养摄入再减少 则容易导致营养不良 一些本来就有营养不良的患儿会因此而死亡 急性腹泻也会因蛋白营养不良而迁延不愈 及中国腹泻病方案都主张腹泻时应鼓励患儿多进食 禁食是有害的 继续饮食 满足生理需要 补充疾病消耗 以缩短腹泻后康复时间 其仍是腹泻患者的基本措施之一 喂食的原则是 容易消化 营养丰富 量次适当调整 如母乳喂养者缩短每次哺乳时间 暂停辅食 人工喂养者则以米汤 稀释牛奶或代乳品为主 只有严重腹泻或呕吐严重者才需暂时禁食 二 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡1 口服补液 适用于轻 中度脱水而无明显周围循环障碍者 2 静脉输液 适用
6、于中度以上或吐泻严重的患儿 3 纠正酸中毒 纠正低钾 低钙 低镁 婴儿腹泻第一天补液量成份及速度 补液原则 先盐后糖先浓后淡先快后慢有尿补钾必须贯彻在整个输液过程中 三 药物治疗 1 控制感染 侵袭性细菌感染 应要据临床特点 针对病原选用抗生素 再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整 病毒性感染一般不用抗生素 2 微生态疗法 有助于恢复肠道正常茵群的生态平衡 抑制病原菌定植或侵袭 有利于控制腹泻 常用有双歧杆菌 乳酸杆菌 粪链球菌 腊样芽胞杆菌 乳酸菌 肠球菌 地衣杆菌 等 商品名称有 培菲康 丽珠肠乐 金双歧 促菌生 整肠生 乳酶生 普尔拜尔 妈咪爱等 其中以活性双歧杆菌制剂效果最好 3
7、肠粘膜保护剂 肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素 维持细胞的吸收和分泌功能 与肠道黏膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能 阻止病原微生物的攻击 常用的为思密达 思密达的主要成份为双八面体蒙脱石 是一种天然的硅铝酸盐 具有表面积大的特点 与胃肠道粘膜有很强的吸附能力 服用后迅速形成一层保护膜 增强了肠道对细菌 病毒及其它刺激因素的抵抗能力 改善粘膜的通透性 减少了肠液的分泌 对消化道内的病毒 细菌及其产生的毒素有选择性固定 抑制作用和强大的吸附作用 使其失去致病能力 并通过与黏液糖蛋白相互结合 提高消化道粘掖的质和量 加强黏膜屏障的防御功能 从而减轻水分再丢失 减轻腹泻 治疗的同时它并不干扰肠道的正常吸
8、收功能也不影响其它药物的利用 此外它还能抑制轮状病毒的复制和传播 对空肠弯曲菌等也有吸附能力 能使细菌的感染程度下降 由于本药只作用于肠道 不被吸收 故不进入血液循环 对肝 肾 中枢神经系统及心血管等无影响 基本无毒副作用 广泛用于临床 抗分泌药此类药物能改变小肠分泌功能 直接抑制水电解质分泌 迅速控制症状 其中包括 次水杨酸铋 有大量文献认为次水杨酸铋可减少肠道的分泌物 其止泻作用与抗分泌及抗微生物作用有关 对婴幼儿无害 能有效地减少大便量和缩短腹泻时间 出于对铋和水杨酸毒性的考虑 不作为常规用药 但是短期使用其危险性较低 消旋卡多曲 消旋卡多曲 醋托芬 是一种脑啡肽酶抑制剂 它能增强神经递
9、质脑啡肽的抗分泌作用 对于成人和儿童都是一种安全有效的止泻药物 它能在 内控制腹泻 是一种前景良好的新型腹泻治疗药 有数据显示 对于急性水样腹泻除用 外还应常规性应用抗分泌药物 6 其它治疗 其他辅助药物在幼儿胃肠炎期间使用锌能缩短腹泻的持续时间和减轻其严重程度 四 对症治疗1 腹泻2 腹胀3 腹痛4 呕吐 八 几种儿科常见的腹泻诊治要点 一 轮状病毒性腹泻 又称秋季腹泻 多发生在秋冬季节 潜伏期1 3天 多发生在6 24个月婴幼儿 起病急 常有发热 上呼吸道感染症状 呕吐 大便水样或蛋花汤样 次数多 量多 常并发脱水和酸中毒 本病属自限性疾病 病程约3 8天 不主张用抗生素 治疗主要是合理调
10、节饮食 预防水电解质系乱以及对症治疗 2020 5 21 21 可编辑 二 大肠杆菌肠炎 多发于夏季 可有发热 常先腹泻后出现呕吐 大便有粘液 腥臭 大便镜检多有白细胞 侵袭性大肠杆菌大便粘冻含脓血便 血象白细胞增高 脱水多为等渗或低渗性 根据药敏选用抗生素 三 真菌性腹泻 真菌性肠炎过去本病甚为少见 近年来由于广谱抗生素 激素 免疫抑制剂 抗肿瘤药 放射治疗等广泛的应用 肠道感染的疾病也日趋增多 在我国引起肠炎的真菌主要有念珠菌 放线菌 毛霉菌 曲菌 隐珠菌等 其中以白色念珠菌肠炎最为多见 真菌性肠炎可发生于任何年龄 但以体质差 营养不良或患有鹅口疮的婴幼儿及抵抗力低下的儿童多见 诊断 病史
11、 本病主人依据有长期粘液样腹泻 便秘交替出现的病史 并经抗生素等久治不愈 常用抗生素 特别是广谱 激素病史等 并常合并有鹅口疮与尿布皮炎等临床表现特点 多发生在菌群失调之后 多为白色念珠菌所致 白色念珠菌累及结肠 约有85 5 的患者出现腹胀 泡沫样 62 腹泻 有时可见豆腐渣样细块 35 或便秘交替出现 早期为粘液样称便 偶有便血或带血丝 其特点是粘稠似蛋清附于大便上 或全部粘液便 后期为脓性或脓血样稀便 或无明显的脓血便 出血多时为暗红色糊状粘液便 腹痛及压痛不明显 化验室检查 大便镜检有真菌孢子体和菌丝 大便真菌培养可确诊 治疗 一般治疗 少数患者在健康情况较差时发病 一般给予高营养 易
12、消化 调节电解质平衡或输血等支持疗法 若合并有其他的结核病 糖尿病等慢性疾病者 应同时给予必要的治疗 一旦确诊为霉菌性肠炎即停用抗菌药物 轻症 患儿仅口服思密达和微生态制剂治疗重症 患儿给予 制霉菌素5 10万 天 分2 3次口服 思密达微生态制剂总疗程7 15天对有脱水 电解质紊乱 酸中毒病例同时给予补液 纠酸等对症处理 四 过敏性腹泻在腹泻病人中小婴儿过敏性腹泻发生率很高 母乳和奶粉喂养者均可发病 有人统计1岁以下婴儿对牛奶蛋白蛋白过敏发生率为2 7 5 其他易过敏的食物有鸡蛋 小麦 鱼 肉 米粉 花生大豆和胡萝卜 西红柿 苹果等 生理病理 反复腹泻是最常见症状 由于病变部位可以涉及口腔
13、食道 小肠 结肠 直肠 肠道病变也有为粘膜充血水肿到肠壁损伤 出血 糜烂等轻重不同 过敏的表现 分为急性 多为IgE介导性过敏 和慢性或称为延迟性过敏 过敏原逐渐积累所致 常在进食后数天发生 所以不易判断出来 幸运的是85 小儿食物过敏可以自限 如牛奶过敏在一岁左右可能缓解或耐受 对鸡蛋过敏在3 6岁减轻或缓解 食物过敏小儿在新生儿期常表现湿疹 而在3岁以后至学龄儿童常表现呼吸道过敏症状如过敏性鼻炎 喘息 因此被认为是 同一类的变态反应性疾病 诊断 1 病史 婴儿过敏性肠病是小儿食物过敏最常见的表现 有人认为母乳喂养者与母亲进食过敏食物有关 常有过敏病史及体质遗传史 婴儿起病多 也可新生儿 牛
14、奶及大豆是常见的过敏原因 2 临床表现特点 所以腹泻的次数和大便性质变化多样 重者表现为血丝 或带血块 痢疾样粘便 大便镜检可见多个白细胞 红细胞和脓细胞 潜血阳性等 可伴有呕吐 腹痛 睡眠不安 营养不良 体重不增 贫血等 患儿大便时好时环 无全身发热是其特点 3 食物过敏相关诊断4 排除性诊断 治疗治疗要点 回避过敏原脱敏或耐受适当抗过敏治疗其它治疗 现在认识到食物过敏或食物不耐受是儿童尤其是婴幼儿常见的腹泻原因 具体的认识有 1 既往认为海鲜等蛋白质食物容易产生过敏 目前认识到许多最普通那些食物 如米 小麦 牛奶 大豆 鸡蛋 苹果 西瓜 胡萝卜等均是小儿 尤其是婴幼儿添加辅食过程中腹泻原因
15、 2 过敏是一个过程 一段历程 从致敏到过敏临床表现皮疹 腹泻 咳喘 鼻炎等 3 对某种物质或药物过敏 不一定是长期的 更不是一定是终生的 尤其是婴幼儿期的过敏物质 多数在成长至儿童期消失或减弱 4 婴幼儿对一些食物的过敏性腹泻 可以通过仔细地调整添加食物程序 包括不同食物的添加顺序 食物的量 制作达到脱敏或耐受的目的 泄泻中医诊治疗 二 中医对腹泻的病因病机认识 五脏六腑皆可令人泻 风寒侵腹客于脾胃 脾胃运化失 风寒泻 外感六淫常清浊相干 暑湿入侵内应脾胃 并走大肠 湿热泻 乳食不节 损伤脾胃不能消磨水谷 清浊不分并走大肠 伤食泻 脾胃虚弱 脾失健运胃失腐熟 清阳不升湿渍大肠 脾虚泻 由脾及
16、肾脾肾阳虚 脾肾阳虚泻 泻下无度阴津受劫 气阴两伤 阴伤于内阳脱于外 阴竭阳脱 中医辨证论治 一 常证1 伤食泻辨证要点 大便稀烂夹有乳片或食物残渣 气味酸臭 病机概要 乳食不节 损伤脾胃 运化失常治疗法则 消食导滞 运脾止泻方药 1 保和丸加减 2 消乳丸合大安丸加减 2 风寒泻辨证要点 大便稀烂夹泡沫 色淡 气味稍臭 肠鸣腹痛 风寒表证病机概要 风寒之邪 从肌表而入 客于胃肠 脾失健运 治疗原则 疏风散寒 化湿止泻方药 藿香正气散加减 3 湿热泻辨证要点 大便水样 或如蛋花汤样 泻下急迫 色黄量多 气味腥臭 病机概要 湿热之邪 蕴结脾胃 下注大肠 治疗原则 清热利湿安肠止泻方药 葛根黄芩黄连汤加减 4 脾虚泻辨证要点 大便稀溏 食后作泻 时轻时重 久泻不愈 色淡不臭病机概要 脾胃虚弱 清阳不升 运化失职 治疗原则 健脾益气助运止泻方药 参苓白术散加减 5 脾肾阳虚泻辨证要点 久泻不止 大便清稀 完谷不化病机概要 久泻不止 由脾病及肾 脾肾阳虚 命门火衰 治疗原则 健脾温肾 固涩止泻方药 附子理中汤合四神丸加减 二 变证1 气阴两伤辨证要点 泻下无度 粪便质稀如水 色黄 呕吐频繁 眼
