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1、卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗 中山大学附属第二医院妇产科张丙忠 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的组织类型 内胚窦瘤 endodermalsinustumor EST 未成熟畸胎瘤 immatureteratoma IT 无性细胞瘤 dysgerminoma DYS 胚胎癌 Embryonalcarcinoma 原发绒癌 primarychoriocarcinoma 混合型生殖细胞肿瘤 mixedgermcelltumor MT 什么情况下可保留生育功能 对侧卵巢是否应常规活检或楔切 哪种化疗方案目前最为有效 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗 卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗 M
2、OGCT手术方式的变迁 传统的治疗方法 全子宫双附件切除 国内保留生育功能治疗状况 MOGCT不同于上皮性癌 其临床特点为保留生育功能提供了依据 发病年龄小国内 平均24 1岁 5 43岁 Gershenson 平均18岁 6 40岁 对化疗敏感 预后好BEP PVB联合化疗即使临床III IV期持续缓解率也达到83 3 敏感的肿瘤标记物AFP hCG NSE等肿瘤的单侧性国内 初治79例中74例单侧 93 7 保留生育功能的依据 1 盆腔复发也相对罕见国内 8例复发者仅2例是盆腔复发 6例上腹腔复发保留生育机能手术不影响预后国内 43例LSO RSO 3例死亡 7 42例TAH BSO 11
3、例死亡 26 3 保留生育功能治疗后63 90 6 月经正常治疗后的妊娠率 75 78 9 保留生育功能的依据 2 什麽情况下适合保留生育机能 1984年Bakri等强调只适于Ia期1988年Gershenson等40例中临床II III期35 无临床IV期国内46例患者中临床II III期43 5 临床IV期4 3 期别较晚并不一定意味着盆腔器官受累较重 什麽情况下适合保留生育机能 保留生育机能手术并不局限于临床I期 也适用于卵巢外转移的II III期患者甚至有肝实质转移的IV期患者 此外期别较晚并不意味着盆腔器官受累较重 而对III IV期患者来说 即使切除未受肿瘤侵犯的对侧附件也不会改善
4、预后 因此 对年轻需要生育的患者 除非对侧卵巢或子宫已经受累 无论临床期别早晚 均可作为保守手术对象 提醒注意的问题 术中如两侧卵巢都增大 应先切除病变较重的一侧 而对侧卵巢行肿瘤剔除 根据标本大体所见或病理结果再决定是否切除保留侧卵巢 不要轻易切除子宫和对侧附件约5 10 MOGCT合并对侧卵巢成熟性畸胎瘤对侧卵巢和子宫表面已有肿瘤侵犯 是否可以仅切除肿瘤仍然保留生育功能 什麽情况下可保留生育功能 对侧卵巢是否应常规活检或楔切 哪种化疗方案目前最为有效 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗 对侧卵巢常规活检或楔切 卵巢恶性生殖细胞肿瘤有明显单侧发病倾向 唯有无
5、性细胞瘤双侧性可能大双侧性DYS 国内11 2 18 Asadourian DePalo10 15 EST 国内3 6 2 56 Kurman9 86 7 71 IT 国内2 6 Norris0MT 国内8 3 M D Anderson癌瘤中心19 对侧卵巢常规活检或楔切 卵巢楔切活检可导致粘连及卵巢衰竭 不育发生率达10 20 故不建议常规楔切 对侧卵巢常规活检或楔切 Gershenson认为 初次手术仅见单侧卵巢异常 冰冻病理为MOGCT 应行单侧附件切除 不需常规对侧卵巢活检 但是DYS或含DYS成分的混合型GCT应属例外GynecolOncol1994Dec 55 3Pt2 S62 7
6、21998年ACOG 美国妇产科学会 建议 对侧卵巢 看似正常 时不再行常规活检或楔切ACOG OvarianCancer EB250 Washington DC 1998 对侧卵巢常规活检或楔切 国内报道 多年来常规保留侧卵巢剖探活检治疗后月经恢复正常88 1 妊娠率78 9 卵巢早衰1例 对侧卵巢常规活检或楔切 综上所述 不推荐常规对保留侧卵巢剖探活检 出现以下情况需要剖探活检 卵巢异常增大可疑有肿瘤时术中冰冻为DYS或含DYS成分的MT 什麽情况下可保留生育功能 对侧卵巢是否应常规活检或楔切 哪种化疗方案目前最为有效 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗
7、化疗方案的变迁 70年代以前 60CO 同位素 单一烷化剂70年代 烷化剂 抗代谢类药物以及抗生素类化疗药物的各种配伍均告失败 化疗方案的变迁 1975年Smith提出VAC VCR KSM CTX 方案1979年Julian 1981年Lokey以及Williams提出PVB DDP VCR BLM 方案1984年Smith又提出BEP BLM VP16 DDP 联合化疗方案1987年Smales等总结建议 BEP作为一线化疗方案 有效化疗方案前后的疗效 缓解率 22 28 8 9 18 19 15 23 18 18 VAC治疗MOGCT持续缓解率 IIIIIIIV例数 例数 例数 例数 G
8、ershenson 1985 32 37865 771 410 20500 20WongL G 1988 12 121005 51005 10500 20PUMC 1993 16 1610013 1776 5 作者I期II期III期IV期复发 年代 例数 例数 例数 例数 例数 Willemse3 34 43 51 1 1987 86 100 60 100 Williams 5 522 375 915 38 1989 100 60 56 40 PUMCH10 112 220 243 5 1993 90 9 100 83 3 60 PVB治疗MOGCT持续缓解率 BEP治疗MOGCT持续缓解率
9、作者I期II期III期IV期复发 年代 例数 例数 例数 例数 例数 Smales2 20 15 51 1 1987 100 0100 100 Gershenson10 103 38 9 4 4 1990 100 100 88 9 100 Williams59 609 1021 23 1994 98 3 90 91 3 不同化疗方案持续缓解率比较 SurvivalofPatientswithAdvancedDiseaseAccordingtoBothClassificationSystemsForExtentofDisease P 0 048forBEPversusPVBaccordingto
10、theM D Andersonsystem P 0 017forBEPversusPVBaccordingtotheIndianaUniversitysystem 哪种化疗方案最为有效 目前国内外一致认为BEP PVB疗效好 尤其是BEP方案 已被誉为 金标准 方案 无论临床期别 组织类型如何 应作为临床一线化疗方案 BEP方案 5天疗法 5天一疗程 3周重复一次 BLM每周重复一次 也可采用15mg m2静脉滴注连续24小时 第1 2天 每疗程一次 当BLM达到终生剂量 250mg m2 后 可去掉BLM 改为PE方案 药物剂量不变 BEP方案 3天疗法 3天一疗程 3周重复一次 BLM每周
11、重复一次 也可采用15mg m2静脉滴注连续24小时 第1 2天 每疗程一次 当BLM达到终生剂量 250mg m2 后 可去掉BLM 改为PE方案 药物剂量不变 也常将DDP100mg m2均分为三天 每日为1 3剂量 PVB方案 5天疗法 5天一疗程 3周重复一次 BLM每周重复一次 也可采用15mg m2静脉滴注连续24小时 第1 2天 每疗程一次 当BLM达到终生剂量 250mg m2 后 可去掉BLM 改为PV方案 药物剂量不变 2020 5 21 30 可编辑 化疗要点 强调正规 足量 及时的化疗正规 每21天一周期 不能随便拖延足量 按患者的体表面积计算 不要轻易减量及时 术后尽
12、早化疗 一般术后一周内开始 不要延误时间 什麽情况下可保留生育功能 对侧卵巢是否应常规活检或楔切 哪种化疗方案目前最为有效 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗 MOGCT化疗期限及疗程数 化疗究竟需要持续多久 什麽时候停止化疗 化疗期限及疗程数 疗程过多过长过度治疗浪费药物损害身体 疗程太少治疗不足影响治疗效果 PVB或VAC治疗EST不同疗程数的化疗效果 化疗期限及疗程数 Gershenson 临床I期或有转移但病灶已切净 以3 4个疗程为宜如手术残留癌灶较大 可能需要5 6个疗程美国妇科肿瘤学组 GOG 如手术仅大部切净 化疗至少应在肿瘤标记物正常后再用2
13、个疗程或以上 化疗期限及疗程数 决定疗程数的因素 肿瘤的临床分期残留肿瘤的大小病理组织学类型肿瘤的分化程度 化疗期限及疗程数 正规手术分期为I期的EST IT DYS应选用BEP或PVB方案3 4程 晚期要6程MT EC和CC则无论临床期别如何均选用BEP或PVB方案6程 化疗期限及疗程数 以下情况适当增加化疗疗程数 没有正规手术分期者曾治疗肿瘤又复发者 再次CRS术后化疗疗程数应增至8程一般术后化疗2程肿瘤标记物就应转为阴性 如肿瘤标记物下降不满意 应寻找病灶 并要考虑增加疗程数 什麽情况下可保留生育功能 对侧卵巢是否应常规活检或楔切 哪种化疗方案目前最为有效 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限
14、及疗程数 复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗 化疗降低MOGCT的复发率 卵黄囊瘤未成熟畸胎瘤混合性生殖细胞肿瘤 复发肿瘤的治疗原则 初治病例要正规治疗以减少复发复发瘤治疗与原发肿瘤治疗相同手术为主术后辅助有效联合化疗必要时加用放疗 复发瘤的手术治疗 1 复发瘤切除仍应遵循再次肿瘤细胞减灭术原则 而且更要强调切除干净估计手术难度大 可术前1 2程有效化疗使手术变得容易 有利于肿瘤的切净术中盆腹腔探查IT常发生肝脏表面或肝膈间复发 不要轻易放弃手术 复发瘤的手术治疗 2 大网膜切除初次手术没有切除 复发后即使大网膜未受累也要常规切除腹膜后淋巴结切除复发后如能达切净或基本切净时应常规切除腹膜后淋巴结尤其
15、无性细胞瘤腹膜后淋巴结转移率高达55 6 复发瘤的手术治疗 3 保留侧附件和子宫的处理只要这些部位无肿瘤生长就不应切除 切除这些无肿瘤转移的器官并不会影响预后 复发瘤的化学药物治疗 化疗方案的选择初次手术后没有化疗或虽化疗但没有用过以DDP和BLM为主的联合化疗 首选金标准方案BEP以往曾用过标准化疗方案且BLM已接近或达到终生剂量 棘手的问题 复发瘤的化学药物治疗 北京协和医院采用PEV或EMACO治疗已用过BEP或PVB化疗后的复发PEV DDP 20mg m2 第1 5天VP16 70mg m2 第1 5天VCR 1 1 5mg m2 第1 2天 EMA CO 1 EMA VP16100
16、mg m2 dayNS300mlivdrip2hqd D1 2 KSM500ug day5 GS200mlivdrip1hqd D1 2 MTX100mg m2NS30mliv D1 MTX200mg m2NS1000mlivdrip12h D1 解救 CVF15mg NS4mlimq12h MTX推注后24h开始 共4次 EMA CO 2 第8天CO VDS 或VCR 2mgNS30mlivCTX600mg m25 GS1000mlivdrip间隔6天开始下一疗程EMA COEMA化疗前1天开始服小苏打1gtid qid 72h后停药 记尿量 每日应在2500ml以上 测尿PH值bid 应保持大于6 5 复发瘤的预后比较 复发前是否用过以DDP为主的PVB BEP方案及疗程数曾经用过DDP为基础的PVB或BEP方案预后差 未用过PVB或BEP方案复发后采用者预后较好 复发瘤的化学药物治疗 国外方案 1 VeIP 21天一程 连用4程 VLB0 11mg kg day 第1 2天IFO1 2mg m2 day 第1 5天DDP20mg m2 day 第1 5天Loehrer等治疗135
