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1、第五节新生儿黄疸的护理 张瑛 一 掌握新生儿黄疸的护理诊断以及护理措施 二 熟悉新生儿黄疸的分类及特点 三 了解新生儿胆红素代谢的特点 教学目标 新生儿黄疸 neonataljaundice 是因新生儿期胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染 当新生儿血中胆红素超过5 7mg dl 即可出现肉眼可见的黄疸 可分为生理性黄疸及病理性黄疸两大类 病理性黄疸可导致胆红素脑病 核黄疸 一般多留有不同程度的神经系统后遗症 重者甚至死亡 1 正常胆红素代谢特点2 胆红素的来源3 胆红素在血循环中的运输4 肝细胞对胆红素的摄取 结合和排泄5 胆红素的肠肝循环 胆红素正常代谢示意图 新生儿胆红素代谢特点 1
2、 胆红素的来源 成人vs新生儿 成人每日生成胆红素3 8mg kg 新生儿每日生成胆红素8 8mg kg原因胎儿血氧分压 红细胞数量 出生后血氧分压 过多红细胞破坏红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成 胆绿素还原酶 胆红素 衰老红细胞血红蛋白 80 骨髓中红细胞前体 肝脏和其他组织中的含血红素蛋白 血红素 血红素加氧酶 胆绿素 网状内皮细胞肝 脾 骨髓 新生儿联结的胆红素量少原因 早产儿胎龄越小 白蛋白含量越低 联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒 可减少胆红素与白蛋白联结 2 胆红素的运输 成人vs新生儿 联结的胆红素 UCB 白蛋白 不溶于水 不能透过细胞膜及血脑屏障 不能从
3、肾小球滤过 新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量 活性 出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 早产儿更明显 3 胆红素的摄取 结合和排泄 成人vs新生儿 CB水溶性 不能透过半透膜 可通过肾小球滤过 胆红素 白蛋白复合物 UCB Disse间隙 白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 胆红素 载体蛋白Y Z 肝细胞 Y Z蛋白 光面内质网 UDPGT 胆汁 肠道 胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素 CB 肠道内CB被还原成尿胆原80 90 粪便排出10 20 结肠吸收 肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有 葡萄糖醛酸苷酶 将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌
4、 UCB产生和吸收 如胎粪排泄延迟 胆红素吸收 4 胆红素的肠肝循环 成人vs新生儿 门静脉 肠肝循环 CB 肝 细菌还原 胆汁 肾 尿胆原 粪便排出 肠道 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿 缺氧 脱水 酸中毒 头颅血肿或颅内出血时 更易出现黄疸或使原有黄疸加重 病因缺氧是核心围生期窒息 是最主要的病因出生后心 肺部疾患及严重贫血 新生儿黄疸的分类 新生儿黄疸的分类 1 胆红素生成过多2 肝脏胆红素代谢障碍3 胆汁排泄障碍临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 病因和发病机制 胆红素生成
5、过多红细胞增多症静脉血红细胞 6 1012 L 血红蛋白 220g L 红细胞压积 65 母 胎或胎 胎间输血 脐带结扎延迟 先天性青紫型心脏病及IDM等血管外溶血较大的头颅血肿 皮下血肿 颅内出血 肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等 感染以金黄色葡萄球菌 大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加 先天性肠道闭锁 先天性幽门肥厚 巨结肠 饥饿和喂养延迟等 胎粪排泄延迟 胆红素吸收 母乳性黄疸母乳喂养儿 黄疸于生后3 8天出现 1 3周达高峰 6 12周消退 停喂母乳3 5天 黄疸明显减轻或消退 病因 母乳中的 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内 肠道内UCB生成 血红蛋白
6、病 地中海贫血 血红蛋白F Poole和血红蛋白Hasharon等 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞膜异常G 6 PD 丙酮酸激酶 己糖激酶缺陷 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症 婴儿固缩红细胞增多症 维生素E缺乏和低锌血症等 红细胞膜异常 红细胞破坏 2 肝脏摄取和结合胆红素功能低下缺氧窒息和心力衰竭等 UDPGT活性受抑制Crigler Najjar综合征 先天性UDPGT缺乏 型 常染色体隐性遗传 酶完全缺乏 酶诱导剂治疗无效 很难存活 型 常染色体显性遗传 酶活性低下 酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征 先天性非溶血性未结合胆红素增
7、高症 常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻 伴UDPGT活性降低时黄疸较重 酶诱导剂治疗有效 预后良好 Lucey Driscoll综合征 家族性暂时性新生儿黄疸 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素 抑制UDPGT活性有家族史 新生儿早期黄疸重 2 3周自然消退 药物磺胺 水杨酸盐 VitK3 吲哚美辛 毛花苷丙等某些药物 与胆红素竞争Y Z蛋白的结合位点 其他先天性甲状腺功能低下 脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟 3 胆汁排泄障碍新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染 乙型肝炎病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒肠道病毒及EB病毒等常见 先天性代谢缺陷病 1
8、 抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症 果糖不耐受症 酪氨酸血症 糖原累积病 型及脂质累积病 尼曼匹克氏病 高雪氏病 等有肝细胞损害 Dubin Johnson综合征 先天性非溶血性结合胆红素增高症 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致 胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿 肝内或肝外胆管阻塞 结合胆红素排泄障碍 是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因 胆汁黏稠综合征 胆汁淤积在小胆管中 结合胆红素排泄障碍 见于严重的新生儿溶血病 肝和胆道的肿瘤 压迫胆管造成阻塞 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻 可致高结合胆红素血症 如同时有肝细胞功能受损 也可伴有未结合胆红素增高 2020 5 21 21 可编辑
9、一 健康史询问病史 母亲孕期病史 家族史 患儿情况 尤其黄疸出现时间 护理评估 二 身体状况 观察黄疸的分布情况 估计黄疸的程度 黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色 未结合胆红素为主的黄疸 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高 确定有无贫血 出血点 肝脾肿大及神经系统症状 三 辅助检查1 一般实验室检查血常规 红细胞和血红蛋白 网织红细胞 有核红细胞 血型 ABO和Rh系统 红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率2 血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据3 肝功能检查总胆红素和结合胆红素 转氨酶 碱性磷酸酶 血浆蛋白和凝血酶原 诊断步骤 正常或降低 总胆红素 红细胞形态异常 红细胞酶缺乏
10、血红蛋白病 药物性溶血 感染 DIC 窒息 感染 头颅血肿 IDM幽门狭窄 小肠闭锁 Lucey Driscoll综合症 Grigler Najiar综合症 Gilbert综合症甲低 母乳性黄疸 感染 胎胎输血母胎输血 SGALGA 脐带延迟结扎 细菌或TORCH感染 肝炎 半乳糖血症 酪氨酸血症 囊性纤维化 胆总管囊肿 胆道闭锁 1 抗胰蛋白酶缺乏 足月儿 12 9mg dl 早产儿 15mg dl或每日上升 5mg dl 改良Coombs试验 黄疸 升高 RBC压积 正常 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态 网织RBC 正常 异常 足月儿 12 9mg dl 早产儿 15mg dl或
11、每日升高 5mg dl Rh ABO及其他血型不合 病理性黄疸 生理性黄疸 B超 计算机断层摄影 CT 核同位素扫描 肝活组织检查 四 组织和影像学检查 1 潜在并发症胆红素脑病 心力衰竭 2 知识缺乏 家长 与患儿家长缺乏黄疸护理的知识有关 3 有体液不足的危险与光照疗法有关 护理诊断及医护合作性问题 密切观察病情 注意皮肤 巩膜 大小便颜色变化和神经系统的表现 喂养 按需调整喂养方式 保证奶量摄入 提倡早期喂养 诱导建立正常菌群 减少肠肝循环 保持大便通畅 减少肠壁对胆红素的再吸收 计划与实施 一 观察病情 做好相关护理 实施光照疗法和换血疗法 根据病情 遵医嘱给予白蛋白和肝酶诱导剂 控制
12、感染 注意保暖 供给营养 及时纠正酸中毒和缺氧 以利于胆红素与白蛋白结合 降低游离胆红素 减少胆红素脑病的发生 保护肝脏 禁用对肝脏有损害及可能引起溶血 黄疸的药物 二 针对病因护理 预防核黄疸的发生 光疗 1 原理 UCB在光的作用下 转变成水溶性异构体 经胆汁和尿液排出 波长425 475nm的蓝光和波长510 530nm的绿光效果较好 日光灯或太阳光也有一定疗效 光疗主要作用于皮肤浅层组织 皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常 2 设备和方法 主要有光疗箱 光疗灯和光疗毯等 光疗箱以单面光160W 双面光320W为宜 双面光优于单面光 上 下灯管距床面距离分别为40cm和20cm 光照时
13、婴儿双眼用黑色眼罩保护 以免损伤视网膜 除会阴 肛门部用尿布遮盖外 其余均裸露 照射时间以不超过3天为宜 3 指征 血清总胆红素一般患儿 205 mol L 12mg dl VLBW 103 mol L 6mg dl ELBW 85 mol L 5mg dl 新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素 85 mol L 5mg dl 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗应根据不同胎龄 出生体重 日龄的胆红素值而定 4 副作用 可出现发热 腹泻和皮疹 多不严重 可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素 光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次 5mg 次 光
14、疗后每日1次 连服3日 血清结合胆红素 68 mol L 4mg dl 血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时 皮肤呈青铜色即青铜症 应停止光疗 青铜症可自行消退 光疗时应适当补充水分及钙剂 5 药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结 减少胆红素脑病的发生 白蛋白1g kg或血浆每次10 20ml kg 碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结 5 碳酸氢钠提高血pH值 肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力 苯巴比妥每日5mg kg 分2 3次口服 共4 5日或尼可刹米每日100mg kg 分2 3次口服 共4 5日 静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞 早期应用临床效果较好 用
15、法为1g kg 6 8小时内静脉滴入 保持室内安静 减少不必要刺激 缺氧时给予吸氧 合理安排补液计划 控制输液量及速度 切忌快速输入高渗性药物 以免血脑屏障暂时开放 使已与白蛋白联结的胆红素进人脑组织而引起胆红素脑病 若有心衰表现 遵医嘱给予利尿剂和洋地黄类药物 注意观察用药反应 以防中毒 密切观察患儿儿面色及精神状态 监侧体温 脉搏 呼吸 心率 尿量的变化 及肝脾肿大等情况 三 减轻心 脑负担 防止心衰 向患儿家长解释病情 治疗效果及预后 取得家长的配合 对于新生儿溶血病 作好产前咨询及孕妇预防性用药 发生胆红素脑病可能留有后遗症者 指导家长早期进行康复治疗和护理 四 健康教育 谢谢 2020 5 21 40 可编辑
