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1、妊娠合并内外科疾病 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院产科刘俊涛 2 心血管系统疾病 先天性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎 3 先天性心脏病 左向右分流型房间隔缺损 1cm2无症状 2cm2手术后再妊娠室间隔缺损 小型继续妊娠 大型伴肺动脉高压孕早期人流动脉导管未闭 口径较小继续妊娠 较大分流伴肺动脉高压孕早期人流右向左分流型 不宜妊娠 手术后心功能I II级可严密观察下继续妊娠法洛四联症 艾森曼格综合征无分流型肺动脉口狭窄 轻度继续妊娠 重度手术后再妊娠主动脉缩窄 轻度继续妊娠 中重度手术后再妊娠Marfan
2、综合征 不宜妊娠 4 围生期心肌病 无病史 妊娠最后3月 产后6月发生的扩张型心肌病 PPCM 病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大 ST段T波异常改变UCG心腔扩大 LVEF 对症治疗 避免再次妊娠 5 妊娠合并心脏病对母儿影响 母妊娠32 34周 分娩期 产后3日易诱发心衰儿流产 早产 死胎 FGR 胎儿窘迫 窒息药物毒性作用遗传性 6 妊娠合并心脏病并发症 心力衰竭心功能受损 二尖瓣狭窄房颤 严重先心病亚急性感染性心内膜炎泌尿 生殖道感染致菌血症缺氧和发绀周围循环阻力下降 合并肺动脉高压 血压下降静脉栓塞和肺栓塞高凝状态 静脉压增高 静脉血液淤积 7 妊娠合并心脏病心衰早期诊断 轻微
3、活动即出现胸闷 心悸 气短休息时HR 110次 分 R 20次 分夜间因胸闷坐起呼吸肺底部少量持续湿罗音 咳嗽后不消失 8 心脏病患者耐受妊娠的诊断 可以妊娠心脏病变轻 心功能I II级 无心衰史 无其他并发症不宜妊娠心脏病变重 心功能III IV级 有心衰史 有其他并发症 LVEF 0 6 病程长 35岁 9 妊娠合并心脏病围生期监护1 孕前咨询明确心脏情况 确定能否妊娠妊娠期终止妊娠定期产前检查 早期发现心衰征象心衰早期治疗 避免诱因 控制体重 治疗诱因 必要时地高辛0 25mg 2 d心脏手术的指征一般不主张孕12周前 出现症状 不愿人流 内科治疗不满意 手术不复杂 10 妊娠合并心脏病
4、围生期监护2 分娩期分娩方式 心功能 胎儿 胎位 宫颈条件综合判断 放宽CS指征 可同时绝育麻醉方式 连硬外 不加肾上腺素 平面不过高 注意体位第一产程 镇静 半卧位 吸氧 抗生素 强心第二产程 会阴切开 器械助产第三产程 腹部置砂袋 催产素 禁用麦角产褥期卧床休息 抗感染1周 心功能 III级退奶 绝育 11 消化系统疾病 影响因素大量性激素影响平滑肌生理功能 混淆诊断急性肝炎累及胎儿 发展迅猛危及母亲常见疾病种类病毒性肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症消化性溃疡 12 病毒性肝炎与妊娠的相互影响 妊娠影响肝炎营养物质 蛋白质相对 诊治困难妊娠加重激素灭活 脂肪转运 胆汁排泄 重症肝炎 肝脏负担胎儿代
5、谢产物在母亲肝内解毒肝昏迷 分娩消耗体力 缺氧 产后失血肝炎影响母儿流产 早产 死胎 死产 胎儿畸形 垂直传播早孕反应加重 PIH 产后出血 肝性脑病 13 肝炎病毒的垂直传播 甲肝 不垂直传播 接触母血 羊水 粪便可能传染乙肝 孕晚期及HsBAg HBV DNA 者高宫内感染 9 1 36 7 产时传播 母血 羊水 阴道分泌物 主要途径产后传播 母乳 唾液丙肝 孕晚期及HCV RNA 者高丁肝 与乙肝混合感染 母婴传播少见戊肝 有母婴传播的报道 母亲死亡率高 抗体阴性不能排除诊断庚肝 母婴传播常见输血传播病毒引起的肝炎 输血传播 14 妊娠期病毒性肝炎的诊断 与非孕期相同 病史 临床表现 实
6、验室检查 血清学及病原学检测比非孕期困难 早孕反应 肝酶异常诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深肝臭 肝缩小 酶胆分离 白 球倒置凝血功能障碍 出血倾向肝性脑病表现肝肾综合征 15 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒 黄疸 病毒阴性妊娠期急性脂肪肝消化道症状 急性肝衰 肾衰HELLP综合征PIH基础 肝酶 溶血 PLT 药物性肝损害服药史 无肝炎史 停药恢复 16 妊娠期病毒性肝炎的治疗 轻症肝炎 休息 营养 饮食 保肝药物重症肝炎 保护肝脏 防治肝昏迷 防治凝血功能障碍 并发肾衰产科处理妊娠早期 慢性活动性终止妊娠妊娠中晚期 避免影响肝脏 加强胎儿监护分娩期 肌注VitK1
7、备血 器械助产 催产素产褥期 休息 营养 回奶要早 不用E 用中药产后哺乳 大三阳 HBV DNA阳性不宜哺乳 17 妊娠期病毒性肝炎的预防 加强围生期保健 营养 饮食 监测肝功能甲型肝炎 有密切接触史 肌注丙球乙型肝炎 HBIG 接种疫苗新生儿主动免疫 24小时内 1月 6月疫苗新生儿被动免疫 出生后 1月 3月HBIG新生儿联合免疫 疫苗 24小时内HBIG丙型肝炎 减少医源性感染 18 妊娠期肝内胆汁淤积症 定义 ICP 妊娠晚期 皮肤瘙痒 胆酸值高 危及胎儿母儿影响孕妇凝血功能异常 产后出血 糖脂代谢紊乱PROM FGR 胎儿窘迫 自然早产 羊水粪染 不可预知的死胎新生儿颅内出血 神经
8、系统后遗症 19 妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现 症状无皮肤损伤的瘙痒 持续性 昼轻夜剧体征四肢抓痕 黄疸 肝大 质软 轻压痛实验室检查血清胆酸 敏感 反应严重程度肝功能 肝酶 BIL 胎盘病理 胆盐沉积 20 妊娠期肝内胆汁淤积症治疗 一般处理休息 左卧 吸氧 营养药物治疗考来烯胺 苯巴比妥 地塞米松 熊去氧胆酸产科处理产前监护 孕34周后NST 周适时终止妊娠指征 黄疸达36周 羊水减少 足月 终止妊娠方式 CS 21 妊娠期消化性溃疡 妊娠对溃疡的影响大多症状改善穿孔及出血少见诊断慢性病程 周期性发作 节律性上腹痛 夜间痛 可用食物 药物缓解注意勿与早孕反应混淆必要时胃镜检查 22 妊娠期
9、消化性溃疡的治疗 一般治疗 休息 精神情绪 饮食药物治疗抗酸药物 中晚期用含铝 镁 钙的安全组胺H2受体拮抗剂 能通过胎盘及乳汁硫糖铝 胃粘膜保护剂 餐前和睡前用手术治疗 溃疡穿孔者产后哺乳 有出血 穿孔史不哺乳 23 内分泌系统疾病 糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 GDM 糖耐量异常甲状腺功能亢进 24 妊娠对糖尿病的影响 可发生GDM 阴性DM呈显性 DM加重葡萄糖需要量增加胎儿获取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR 肾小管糖再吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素敏感性下降胰腺功能亢进 25 糖尿病对妊娠的影响 孕妇自然流产 并发PIH 合并感染
10、泌尿系统 羊水过多 酮症酸中毒胎儿巨大胎儿 FGR 早产 畸形新生儿NRDS 低血糖 低钙血症 低镁血症 26 妊娠期间糖尿病的诊断 GDM的筛查与诊断孕24 28周50g糖筛查 140mg dl 140mg dl者行75g 100gOGTT 105 190 165 145 2项异常为GDM 1项异常为IGT190mg dl查血糖谱 2项异常为GDM 如正常再行OGTTDM合并妊娠的诊断病史 症状早期诊治目的维持血糖正常范围 减少母儿并发症 降低围生儿死亡率 27 妊娠期间糖尿病的妊娠期处理 饮食治疗75 80 GDM控制饮食量 种类即可胰岛素治疗监测血糖调整用量早孕反应时减量产程中停用产褥期
11、减少至产前的1 3 1 2孕妇监护血糖 眼底 肾功能 HbA1c胎儿监护超声除外畸形 NST 胎动 28 妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理 产时处理分娩时机孕38周后 40周前提前终止指征 PIH 感染 FGR 窘迫 DM病情重分娩方式巨大儿 胎盘功能不良 胎位异常 其他产科指征行CS阴道分娩密切监护宫缩 胎心和血糖新生儿处理留脐血查血糖按早产儿处理防治低血糖 NRDS 低钙 黄疸 29 妊娠和甲亢的相互影响 妊娠对甲亢的影响甲状腺相对活跃状态甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢对妊娠的影响轻症或能控制的 影响不大重症或不能控制的 FGR SGA 胎儿甲低 新生儿甲低或甲亢药物致畸 他巴唑 131I
12、 30 妊娠合并甲亢的临床表现 病史现病史或既往史轻症或首发的不易诊断临床表现心悸 休息HR 100次 分 脉压差 50mmHg 体重增加不符 怕热多汗 突眼 手颤 腹泻甲状腺功能BMR TT4 TT3 TBG T3 T4 正常孕妇 TSH 正常孕妇 甲亢危象应激情况 高热 脉速 脉压增大 大汗淋漓 焦虑 烦躁 消化道症状 31 妊娠合并甲亢的内分泌处理 禁用131I诊断治疗抗甲亢药物丙基硫氧嘧啶 PTU 非孕期药量一半甲状腺手术药物治疗不能控制症状 疑癌变 妊娠中期 32 妊娠合并甲亢的产科处理 妊娠期加强监护 FGR 避免甲亢危象分娩期产科因素为CS指征阴道分娩吸氧 补充能量 助产新生儿留
13、脐血查甲功 新生儿查体产后哺乳服用PTU哺乳安全 监测新生儿甲功 33 妊娠合并甲亢危象的抢救 PTU 剂量加倍碘溶液 PTU后1h 饱和碘化钾5滴 次 po 4次 日 碘化钠0 5 1 0mg iv 3 7日普萘洛尔 10 20mg po 3次 日地塞米松 10 30mg iv对症治疗 降温 吸氧 水电平衡 营养病情稳定后2小时CS 34 呼吸系统疾病 相互影响子宫增大 需氧量增加 影响呼吸功能呼吸功能 妊娠分娩 影响母儿气体交换常见种类肺结核支气管哮喘胸廓畸形 35 妊娠合并肺结核 相互影响妊娠不影响肺结核肺结核不影响受孕活动性肺结核 流产 早产 死胎 SGA 感染TB诊断肺结核病史 治疗
14、史 家族史 接触史高危人群 有症状者 PPD胸片 遮挡腹部痰涂片 培养 36 妊娠合并肺结核的治疗 宣教预防性治疗低危 35岁 TB高发人群 PPD 10mm 密切接触史 HIV感染 PPD 5mm CXR陈旧病灶 PPD 5mm 活动性肺结核 与非孕期相同手术治疗 一般不做产科处理 阴道分娩 手术助产母乳喂养 除活动性TB外非禁忌 37 妊娠合并支气管哮喘 相互影响哮喘控制好 预后好哮喘控制不良 早产 PROM SGA 死胎 死产诊断哮喘发作史 呼吸困难 咳嗽两肺弥漫性哮鸣音 胸部过度充气表现血气分析 肺功能除外肿瘤 异物梗阻 喉头水肿 肺梗塞 心衰 38 妊娠合并支气管哮喘的治疗 原则 控
15、制发作 纠正缺氧 改善肺功能 避免药物对胎儿影响轻度哮喘发作 口服或吸入平喘药重度哮喘发作 吸氧 血气监测 激素 氨茶碱哮喘持续状态 气管插管机械换气产科处理 2受体兴奋剂抑制宫缩 产后出血慎用麻醉 镇痛和止痛剂禁用PG制剂无产科指征阴道分娩 放宽CS指征 39 妊娠合并胸廓畸形 相互影响通气功能障碍 孕妇缺氧 肺源性心脏病 心衰胎儿缺氧 早产 FGR 死胎伴骨盆畸形 难产 CS诊断身材 体态 脊柱畸形缺氧表现 肺功能 血气分析肺源性心脏病表现治疗肺活量 1000ml不宜妊娠妊娠后期肺活量 600ml终止妊娠CS 抗生素 吸氧 监护 40 血液系统疾病 相互影响孕妇异常出血胎儿生长发育异常常见
16、种类贫血特发性血小板减少性紫癜 41 妊娠合并贫血 诊断标准WHO Hgb 110g l HCT 0 33中国 Hgb 110g l RBC 3 5 1012 l HCT 0 30常见种类缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血 42 妊娠合并缺铁性贫血 发生机制孕妇铁摄取不足 吸收不良影响对孕妇轻度贫血影响不大 重度贫血易休克 感染 心脏病 PIH对胎儿重度贫血时FGR 窘迫 早产 死胎诊断病史临床表现实验室检查 血常规 铁代谢 骨髓检查 2020 5 21 43 可编辑 44 妊娠合并缺铁性贫血的治疗 补充铁剂Hgb 60g l者 口服速立菲 福乃得 力蜚能 肌注右旋糖酐铁 山梨醇铁输血Hgb 60g l者 接近预产期或需CS 少量多次输血预防产时并发症临产后配血 VitK1监护产程 阴道助产宫缩剂无菌操作 抗生素 45 妊娠合并巨幼红细胞性贫血 发生机制 叶酸或维生素B12缺乏摄取不足 吸收不良 需要量增加 排泄增加诊断血液系统 贫血 部分伴感染 出血消化系统 纳差 腹泻 舌炎 舌乳头萎缩神经系统 末梢神经炎 精神症状其他 低热 水肿 脾大 浆膜腔积液实验室检查 血常规 叶酸和维
