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1、内科二系 护理查房 NICU 李书婷 目录 4 一般资料 1 2 3 5 主要病史 辅助检查 主要用药 讨论问题 一般资料 杨娜娜之子男20分钟主治医生 杨兴鸽主管护士 李书婷入院日期 2014 05 1921 00诊断 1 新生儿呼吸窘迫综合症2 新生儿病理性黄疸3 早产儿脑损伤 4 早产儿生活能力低下 入院第一天 病史介绍 患儿于2014年05月19日21 00以 胎龄29W 1 剖宫产后20分钟 为代诉入院 入院查体 T35 9 P145次 分R48次 分W1 3kg 神志清 早产儿貌 反应差 呻吟 发吭 呼吸不规则 口周发绀 可见吸气性三凹征 前囟平软 心音有力 律齐 四肢肌张力低 四
2、肢末梢发绀 足底青紫 入院后给予CPAP辅助通气 FiO240 PEEP4cmH2O 头孢唑肟抗感染等对症支持治疗 病史介绍 入院第一天 22 10急查床旁胸片回示 两肺纹理增多家属签字同意后 予气管插管 经气管插管注入猪肺磷脂注射液3 25ml 过程顺利 无不良反应 连接CPAP辅助呼吸 参数FiO240 PEEP4cmH2O SpO289 93 心率130 140次 分 留置胃管 暂禁食水 禁吸痰6小时 病史介绍 入院第二天 2014年05月20日患儿持续CPAP辅助通气 无发吭 呻吟 呼吸不规则 口周稍发绀 三凹征 全身皮肤黏膜黄染 四肢末梢发绀 足底稍青紫 双下肢水肿逐渐下调呼吸机参数
3、为FiO230 PEEP4cmH2O给予蓝光退黄 静脉高营养输入 白蛋白应用 改舒普深抗感染治疗 鼻饲奶2ml Q2h 2014年05月22日停CPAP辅助通气 改鼻导管吸氧0 25升 分 患儿口唇 口周无发绀 四肢末梢渐转红润 双足底转红润 病史介绍 入院第四天 2014年05月23日患儿出现高血糖 最高14 8mmol L 17 00将原静脉高营养中10 GS改为5 GS后血糖正常 病史介绍 入院第五天 2014年05月26日患儿于08 00在吸氧下出现2次呼吸暂停 表现为全身皮肤发绀 给予刺激足底后发绀缓解给予氨茶碱3 12mg入5 葡萄糖注射液3ml Q12h静脉泵入 病史介绍 入院第
4、八天 病史介绍 入院第九天 2014年05月27日患儿昨日有呼吸暂停 呼吸不规则 吸氧下口周及口唇无发绀 三凹征 08 30再次给予CPAP辅助通气 FiO230 PEEP4cmH2O 鼻饲奶3ml Q3h 有残余今日改用泰能联合万古抗感染 病史介绍 入院第十天 2014年05月28日鼻饲奶2ml Q3h 有残余 腹胀 可见肠形 给予暂禁食水 胃肠减压 继续CPAP辅助通气 病史介绍 入院第十一天 2014年05月29日患儿出现高血糖 最高值14 6mmol L 由原泵速10ml h下调至9ml h后血糖仍高13 8mmol L 15 00予胰岛素1iu入5 GS20ml中静脉泵入 泵速为1m
5、l h应用后血糖正常 22 00调胰岛素组泵速0 5ml h 血糖维持正常考虑真菌感染 加用抗真菌治疗 伏立康唑5 2mgQ12h静脉泵入血浆15ml静脉滴注 病史介绍 入院第十二天 2014年05月30日血气分析示 PH7 26PCO268mmHgPO246mmHgSpO282 告知患儿家属病情极危重 建议呼吸机辅助呼吸 家属拒绝 调CPAP参数 FiO250 PEEP5cmH2O后SpO289 93 P130 140次 分贫血貌 血红蛋白141g L 予去白细胞悬浮红细胞0 15u输入 2014年06月01日停CPAP辅助通气 改鼻导管吸氧0 25升 分 患儿口唇 口周无发绀 病史介绍 入
6、院第十四天 2014年06月03日09 30停胃肠减压试微量喂养1ml Q3h 病史介绍 入院第十五天 2014年06月04日患儿呕吐3次 呕吐物为残余奶液 腹胀 08 10再次予禁食水 胃肠减压 病史介绍 入院第十六天 2014年06月06日试喂奶1ml Q3h 吗丁啉0 4mlQ6h改间断吸氧 SpO289 93 病史介绍 入院第十七天 2014年06月13日患儿09 00呼吸费力 口周稍发绀 SpO2下降至82 再次给予CPAP辅助通气 FiO230 PEEP4cmH2O 后 患儿呼吸困难缓解 口周渐转红润 SpO290 93 P130 150次 分 R40 45次 分 病史介绍 入院第
7、二十五天 病史介绍 入院第二十五天 2014年06月15日09 00停CPAP辅助通气 改鼻导管吸氧0 25升 分 患儿呼吸欠规则 口唇无发绀 自行吃奶3ml 次无呕吐 余量鼻饲无呕吐 病史介绍 入院第二十八天 病史介绍 经过30天治疗 现患儿神志清 精神差 呼吸欠规则 持续鼻导管吸氧下口唇无发绀 可见轻度吸气性三凹征 双下肢无水肿 四肢肌张力正常 自行吃奶4ml 次 鼻饲未完成的奶液 无呕吐 腹软 大小便正常 P130 150次 分 R40 45次 分W1 6KG SpO290 93 继续对症支持治疗 血液检查 血常规 术前免疫 细菌培养 血生化 血气分析 真菌实验尿粪常规胸部X线 CTMR
8、I 辅助检查 血常规 生化检查 G实验 GM实验 胸片 2014 05 19 2014 05 23 胸部CT 2014 06 06 MRI 2014 06 06 主要用药 肺表面活性物质 PS 猪肺磷脂注射液抗感染 唑肟 舒普深 泰能 万古霉素 伏立康唑提高免疫 丙种球蛋白 血浆营养药物 氨基酸 脂肪乳纠正贫血 红细胞改善脑细胞代谢 神经节苷酯褪黄疸 白蛋白促进胃动力 吗丁啉 新生儿呼吸窘迫综合症的病因 临床表现 治疗原则 RDS的预防 使用PS的方法 如何护理 新生儿黄疸的病因 临床表现 治疗原则 新生儿黄疸的治疗方法及护理措施 光疗的并发症及预防措施 针对该患儿的护理诊断及护理措施 讨论
9、本病是因为缺乏表面活性物质 PS 所造成 新生儿呼吸窘迫综合症 病因 新生儿呼吸窘迫综合症 机制 PS由肺泡 型上皮细胞合成和分泌 在孕期18 20开始产生 35 36周后迅速增加 新生儿呼吸窘迫综合症 降低肺泡表面张力 增加功能残气量 提高肺顺应性 PS作用 PS 2010年EuroNeoNet的数据显示 RDS发生率 胎龄RDS发生率24 25周92 26 27周88 28 29周76 30 31周57 新生儿呼吸窘迫综合症 临床表现 治疗原则 新生儿呼吸窘迫综合症 1 纠正缺氧 2 替代治疗 3 维持酸碱平衡 4 支持治疗 根据患儿缺氧程度情况予吸氧 CPAP模式通气气管插管 呼吸机机械
10、通气直至缺氧症状改善撤离 行气管插管吸痰后将肺表面活性物质从气管插管中滴入 依血气分析结果采取相应措施 保证液体和营养供给对症治疗 新生儿呼吸窘迫综合症 预防 预防早产促进胎肺成熟预防应用PS 产前管理 对34周以上至足月前行选择性剖宫产孕妇 也可考虑产前皮质激素的应用有胎膜早破的产妇应短期使用抗生素以降低早产风险为保证在分娩前完成1个疗程的产前皮质激素治和 或有充分时间宫内转运至围产中心 临床医生可考虑短期使用宫缩抑制药 PS给予方法 1 经气管插管给PS是机械通气患儿PS给予的标准方法2 其他方法 膜状雾化吸入器 modernmembraneNebulizers 细导管给予 如Turkey
11、 TakeCare 研究 不间断CPAP情况下 直接将较细的硬质导管放入声门下1 2cm 30 60秒给PS PS的使用 使用方法 一旦确诊应尽早使用 生后24小时内 第一次剂量120 200mg kg 第二次和第三次剂量可减到100 120mg kg 每次间隔6 12小时 经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内 注入后应用复苏囊加压通气1 2分钟 视病情予以2 4次 应用PS的护理与注意事项 1 药物准备从冰箱内取出PS后置于常温下复温 急用时也可置手心中捂热3 5min 并用注射器抽吸药液 2 患儿的准备 1 保暖 置患儿于远红外线复温台 2 呼吸道准备 给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾
12、打开气道 常规吸尽口 鼻 咽部分泌物 3 正确气管插管和固定导管 根据患儿胎龄 体重选择合适内径的气管导管 一 给药前的护理 1 给药时机 尽可能早的给予外源性PS2 给药 用5ml注射器抽取药液 经气管插管缓慢注入 注意严格无菌操作 连接复苏气囊正压通气 压力不可过大防止气胸 二 给药中的护理 应用PS的护理与注意事项 2020 5 21 49 可编辑 1 保暖 用药后患儿应置暖箱保暖2 体位护理 给药后6h取仰卧位 并将头部抬高30 6h后改变体位 有利于肺循环和肺扩张 并减少压疮3 观察病情变化 密切监测生命体征和血氧饱和度变化外 对于使用机械通气患儿 还应观察有无自主呼吸 有无人机对抗
13、及呼吸机管道的护理4 气道管理 注药后6h去仰卧位 勿翻身 拍背 吸痰 除有明显的呼吸道阻塞症状 吸痰时间可推迟12 24h后 吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端 严格控制吸痰的时间 避免刺激患儿出现咳嗽反射 三 给药后的护理 应用PS的护理与注意事项 PS治疗前后的胸片比较 PS治疗前PS治疗后 胆红素生成相对较多肝功能不成熟肝肠循环增加 病因 新生儿黄疸 一 生理性和病理性的区别 临床特点 感染性 非感染性 新生儿肝炎新生儿败血症 母乳性黄疸新生儿溶血症胆道闭锁遗传性疾病药物 临床特点 针对不同病因进行治疗注意保暖并供给足够的热量采取综合措施 纠正代谢性酸中毒 防治感染降低胆红素治疗
14、治疗原则 黄疸治疗的方法 光照疗法酶诱导剂血浆或白蛋白换血疗法中药 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞 减轻溶血 换出血中胆红素 防止发生胆红素脑病 纠正溶血导致的贫血 防止缺氧及心功能不全 早产儿黄疸换血推荐标准 血液的选择 h血型不合应采用与母亲 h血型相同和 血型与新生儿相同的血液 h溶血病无 h阴性血时 也可用无抗D IgG 的 h阳性血 血型不合最好采用 型血浆和 型血细胞混合后的血液 也可选用O型或与子同型血液换血血液首选新鲜血 库存时间较长的血可引起致死性高钾血症 换血方法 换血方法 换血途径有经脐静脉换血和周围血管同步换血法 换血量和换血速度 换血量为新生儿全部血溶量的2倍 新生
15、儿血溶量约80ml kg 换血量 150 180ml kg 换血速度 致平衡防止血压波动过大输注速度每小时约200 300ml 换血时间 换血时间约2 3小时 约换出85 90 致敏红细胞及降低循环中60 的胆红素和抗体 若所输血的红细胞压积偏低 亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血 以尽可能避免术后继发性贫血 患儿准备 禁食2 4h 减少一次喂奶 留置胃管 禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物 建立两条静脉通道 尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针 标记 v 建立动脉出血通道 常选择桡动脉 或肱动脉 或股动脉进行留置针穿刺 穿刺成功连接预充肝素液的三通管 标记 A 妥善固定 等候换血
16、的过程中遵医嘱补液及蓝光照射 药物准备 12500u 2ml规格肝素钠1支 抽取0 2ml加入100ml生理盐水中 配置成浓度12 5u ml的肝素稀释液 用50ml注射器抽好备用 肝素12500u 100mg 葡萄糖酸钙10ml 10 葡萄糖20ml 或遵医嘱配制 用50ml注射器抽好备用 苯巴比妥钠 水合氯醛各一支备用 用物准备 无菌物品 输血器5 6具 50ml注射器4 5个 20ml注射器3 5个 10ml 5ml 2ml 1ml注射器各2 3个 无菌手套2付 无菌纱布一包 砂轮一个 无菌剪一把 备吸氧 吸痰器 心电监测 有心电 SPO2 血压监测装置 输血泵2 3台 推泵2 3台 至少需要4台输液速度控制装置 引流袋或废血瓶1 2个 患儿血液循环 输血泵A150ml h 输血泵B150ml h 动脉留置针 三通管 肝素稀释液 O 型红细胞 AB型血浆 输血泵C330ml h 废血瓶 推注泵30ml h 静脉留置针 静脉留置针 换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接 安装好各输血泵 见 换血回路示意图 第一小时 术中监测 生命体征 换血刚开始时应5 10分钟记录一次HR R B
