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1、孕产妇急救中心急危重症处理原则 郑州大学第三附属医院崔世红 羊水栓塞 一 临床表现 1 分娩时或分娩后短时间内出现严重休克 伴有寒战 烦躁 咳嗽等先兆症状 接着出现呼吸困难 肺动脉高压 抽搐继而呼吸 循环衰竭 大约1 3病人半小时内死亡 1 3患者1小时内死亡 2 DIC凝血功能障碍 开始高凝继而发展到低凝 皮肤粘膜创面出血 继之便血 血尿 呕血 牙龈出血等多部位 全身出血 阴道出血呈 倾倒式 大量出血 3 急性肾功能衰竭 由于肾脏的低灌流 微血栓所致 如24小时尿量少于100cc称无尿 少于400cc称少尿 急性肾衰无尿少尿出现 BUN上升 血肌酐增加 4 胎儿宫内缺氧 胎儿死亡率增加 发病
2、时期 90 以上的病例发生于分娩过程中 尤其是胎儿娩出的前后 滥用缩宫素 宫缩过强前驱症状 寒战 烦躁不安 恶心 呕吐 气急等 典型临床经过可分三个阶段 休克期 出血期 肾衰期 1 心肺功能衰竭和休克2 DIC引起的出血3 急性肾功衰竭 1 休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭 急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克 症状 呛咳 呼吸困难 紫绀体症 BP P 面色苍白 四肢厥冷 肺底部听诊有湿罗音 心率快弱 2 DIC 难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主 大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血 3 急性肾功衰竭 少尿 无尿 尿毒症 特别指出的是 以上症状在每一位患者中不一定同时
3、出现 也不是必须从第一症状发展到第二 第三症状 可以以休克为主要表现 也可以以DIC为主要表现 千万注意不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血 延误抢救与治疗 二 实验室诊断 特异性检查 血液中找到羊水成份可以确定诊断 北京市29例死于羊水栓塞病人 有7例在临死前或死后立即抽了外周静脉血或心血涂片发现了羊水的有形物质或鳞状上皮细胞 血标本取自右心室最好 临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血 或心跳骤停时心内注射时取血 离心静止分成三层 低层为血球 中层为白细胞及羊水 表层为血浆 取中层涂片染色进行镜检 三 诊断要点 临床表现 病史 不明原因的休克辅助检查 1 查羊水有形
4、物质 下腔静脉 末梢静脉血2 胸部X线 双肺弥漫性点片状影 沿肺门分布 轻度肺不张 右心扩大 3 心功能检查 心电图 彩色多普勒 右房 右室扩大 心排除量 心肌劳损4 DIC检查 5 尸检 四 处理 management 临床考虑羊水栓塞 应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则 改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染 羊水栓塞抢救的九项措施 DROP CHHEBS九项措施D 多巴胺R 酚妥拉明O 氧P 罂粟碱C 西地兰H 激素HE 肝素B 输血S NaHCO3 羊水栓塞抢救的九项措施 关键是早发现 早诊断 早治疗 1 抗过敏 地塞米松20mg 40mgIV 2 缺氧是死亡的根本原
5、因 经鼻管给氧与供氧吸入氧流量有关 每提高1升氧流量只能提高2 氧浓度 因此不主张鼻管给氧 应视患者情况给予面罩给氧或高频通气给氧 必要时气管插管给氧 3 治疗肺动脉高压 盐酸罂粟碱30 90mg溶于10 25 的葡萄糖中静推 酚妥拉明20mg静脉滴入 氨茶碱250mg加入5 10 GS IV 压宁定25mg静脉滴入 其它如654 4 抗休克 扩容应在中心静脉压监测之下进行 输血 补液 血管活性药物首选多巴胺 它可以增强心肌收缩力 增加心排出量 具有升压及扩张血管的功能 增加血流量 特别是肾血流量 如血压上升不满意 视情况可以加用阿拉明 5 防治DIC 早期使用肝素 肝素为硫酸粘多糖 具有强大
6、的抗凝作用 主要对抗凝血酶 防止微血栓形成 但不能溶解已形成的血栓 一般25 50mg放入生理盐水中1小时内滴入 24小时可以用150 200mg 其它输新鲜血及纤维蛋白原 6 预防治疗心衰 使用西地兰 7 防止肾衰保护肾脏 速尿的应用 8 纠正酸中毒 在酸中毒时 使血管对活性药物失去敏感性 因此抢救休克过程中 除扩容 使用血管活性药物外 纠正酸中毒非常重要 一般使用5 NaHCO3 如有化验条件 临床上可根据血气分析 二氧化碳结合力来决定用量 可以每公斤体重给1毫克当量 9 防治感染 使用对肝肾无损害的抗菌素 10 产科处理 羊水进人母体血循环后 子宫不再收缩 待病情稳定 应考虑结束分娩 宫
7、口未开大 可行剖腹产 如宫口已开全可以手术助产 产后出血时 必要时行子宫切除术 不能积极施行 也不可错过机会 关于子宫收缩剂的使用问题 一般认为当产妇处于休克状态 肌肉松弛 子宫肌肉失去对药物的反应性 宫缩剂的使用效果甚少 反而有可能将子宫血窦中的羊水再次挤入母体血循环 子痫前期 一 临床表现及分类 通常正常妊娠 贫血及低蛋白症均可发生水肿 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性 因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据 血压较基础血压升高30 15mmHg 但低于140 90mmHg时 不作为诊断依据 须严密观察 重度子痫前期可有如下任一表现 收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg
8、24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿 24小时尿 500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍 血清转氨酶 AST ALT升高 胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛 脑血管意外凝血功能障碍抽搐 二 诊断 1 病史有无高危因素 有无上述临床表现 尤其是头痛 视力改变 上腹部不适等 2 主要临床表现 1 高血压 2 蛋白尿 3 水肿 4 自觉症状 5 抽搐与昏迷 3 辅助检查 1 血液检查 2 肝肾功能测定 3 尿液检查 4 眼底检查 5 其他检查 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度 胎儿B超 胎心监护 脑血流图检查等 三 鉴别诊断 慢
9、性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血癔病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷 1 对孕产妇的影响 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾功能衰竭 心衰 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 产后出血及产后血循环衰竭等并发症 七 对母儿的影响 2 对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足 胎盘功能减退 致胎儿窘迫 胎儿发育迟缓 死胎 死产或新生儿死亡 子痫前期 子痫常用药物 子痫前期 应住院治疗 防止子痫及并发症发生 治疗原则 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容及必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 镇静地西泮 安定 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛作用 可以口服 肌注和静推 冬眠
10、药物 可广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 首选药物为硫酸镁1 作用机制 Mg 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间的信号传导 使骨骼肌松弛 Mg 刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反应 从而缓解血管痉挛状态 Mg 使平滑肌细胞内钙离子水平下降 从而解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 Mg 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 解痉 2 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 目的 延长孕周或改变围生期结局 用于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压
11、 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血浆流量 子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低为宜 降压 1 肼屈嗪 周围血管扩张剂 扩张周围小动脉 外周阻力 血压 心排出量 肾血浆流量 子宫胎盘血流量 降压快 舒张压下降显著 副作用 头痛 潮热 心率加快 可以口服 静推 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用 2 拉贝洛尔 能肾上腺素受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 并可对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 该药显效快 不引起血压过低或反射性心动过速 3 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 抑制钙离子内流 松弛血管平滑
12、肌 可解除外周血管痉挛 使全身血管扩张 血压 4 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 优点在于选择性的扩张脑血管 5 甲基多巴 中枢性降压药 兴奋血管运动中枢的 受体 从而抑制外周交感神经 使得血压下降 6 硝普钠 强有力的速效血管扩张剂 扩张周围血管使血压下降 由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内 并保持较高的浓度 其代谢产物 氰化物 对胎儿有毒性作用 分娩期或血压过高时 其他药物效果不佳时 方可考虑 扩容 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血等 利尿 一般不主张应用 仅用于全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用利尿剂有呋塞米 甘
13、露醇 适时终止妊娠 终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24 48h仍无明显好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫前期患者 孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 终止妊娠的方式 引产 适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 破膜 催产素引产 第一产程保持产妇安静和充分休息 第二产程侧切 胎头吸引 产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强监测 一旦病情加重 立即以剖宫产结束分娩 剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 短期不能经阴道分娩 引产失败 胎盘
14、功能明显减退 或已有胎儿窘迫征象者 产后子痫多发生于产后24h至10日内 故产后不应放松子痫的预防 子痫的处理 子痫处理原则 1 控制抽搐 首选硫酸镁 25 硫酸镁20ml 25 Glu20mliv 5min 继之以2g h静滴 维持血药浓度 必要时 加用有效的镇静药物 用20 甘露醇250ml快速静滴降低颅内压 2 血压过高时给予降压药 3 纠正缺氧和酸中毒 间断面罩吸氧 根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4 NaHCO3纠正酸中毒 4 终止妊娠 抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 对于早发性高血压治疗效果较好者 可适当延长孕周 但需严密监护孕妇和胎儿 护理 保持环境安静 避免声光刺激 吸氧 专
15、人护理 严密监测血压 脉搏 呼吸 体温 尿量 留导尿管 置牙垫防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察病情变化 及早发现心衰 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC等并发症 并积极处理 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中居第二位 妊娠合并心脏病 妊娠 分娩对心脏病的影响 增加心脏负担 1 妊娠期 血容量 心率排出量 心率 心衰危险高峰期 孕32 34周 心衰 心脏负担增加 膈肌上升心脏移位大血管扭曲 2 分娩期 心脏负担最重的时期 宫缩 外周阻力 中心静脉压 周围循环阻力 屏气 肺循环阻力 第一 第二产程 加重心脏负担 心衰 先心右向左分流 紫绀 血容量增加的基础上 胎儿
16、娩出后 子宫急剧收缩 回心血量突然增加 第三产程 心脏在短时间内承受大幅度的血容量改变 对病变心脏易于诱发心衰 腹压骤减 血液涌入内脏 回心血量突然减少 子宫收缩回心血量增加 可能引起心衰体液回吸收 3 产褥期 仍有可能出现心衰的时期 心衰危险高峰期 产后3天内 孕32 34周 分娩期 产后3天内 孕 产 产褥期心衰危险高峰期 居妊娠合并心脏病的首位分为无紫绀型和紫绀型两类 1 无紫绀型 房缺 室缺 动脉导管未闭 大多数能耐受孕 产和产褥期血流动力学变化 妊娠合并心脏病的种类 1 先天性心脏病 2 紫绀型 法洛四联征 艾森蔓格综合征等心功能差 有缺氧存在 不宜妊娠 1 二尖瓣狭窄 风心中最多见 二狭患者本来就有左房向左室血流障碍 肺循环高压 因此 妊娠后易于出现急性肺水肿和充血性心衰 2 二尖瓣关闭不全单纯性二尖瓣关闭不全大多数能耐受妊娠和分娩 3 主动脉瓣狭窄重型也可发生充血性心衰 甚至突然死亡 4 主动脉瓣关闭不全大多数能耐受妊娠和分娩 2 风湿性心脏病 居妊娠合并心脏病的第二位 3 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇 孕前无心脏病 突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭称妊高
