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1、 外科病人的体液疗法及营养支持 体液疗法的历史 生物起源于海水 水是生命的主要物质 古希腊哲学家恩贝多克利 公元前493 433 盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始 1831年英国伦敦内科医师O Shaughnessy致信 柳叶刀 期刊建议用盐液治疗霍乱 1832年苏格兰外科医师Latta通过贵要静脉插管抢救霍乱病人 取得显著疗效 但5h后由于反复呕吐腹泻死亡 此后 救治15例 成活5例 英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持蛙心脏跳动 瑞士生理学家Bunge提出崩格效应 1887年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质离解学说 英国化学家吉布斯 道南平衡 美国哈佛大学汉德荪 人体血液分析 酸碱平衡
2、体液疗法的科学研究 体液的分布 血浆5 组织间液15 透细胞液2 细胞内液40 体液的量 成年女性总体液量低 约55 肥胖者总体液量低 可低至40 儿童14岁后 总体液量接近成人 体液的电解质含量 透细胞液中主要电解质含量 mol L 体液的渗透压 血浆总渗透压 阳离子浓度147 阴离子浓度135 非电解质 葡萄糖 尿素 浓度13 295 正常范围为280 310mOsm L 血浆胶体渗透压2mOsm L 摄入排出量 正常成人每天出入水量和最低排水量 ml 日最低饮水量1500ml 无尿症患者 每天进水量也不应低于700ml 摄入排出量 消化液的分泌量 消化液的每日分泌量 ml 24h 常用液
3、体的成分 常用晶体液的种类和成分 胶体液为分子量大于10000的高分子物质 1g白蛋白可保留18ml水 中分子右旋糖苷血管内半衰期为6h 用量不宜超过1000ml 常用液体的种类 胶体液与血液成分的比较 体液平衡的失调 首先判断病人有无细胞外液容量的失衡 即脱水或水过多 其次病人有无血浆电解质浓度的失衡 Na K Ca2 Mg2 浓度异常 最后考虑病人血浆酸碱平衡情况 H HCO3 浓度失衡 体液失衡诊断顺序 低血钠的症状有无不仅取决于 Na 下降程度 更重要取决于下降速度 有症状者积极补钠 控制补钠速度 使血浆 Na 提高速度保持在1mM h 使血浆 Na 接近120mmol或使症状消失即可
4、 余量用3 5天逐步恢复正常血浆 Na 补充过快 可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘 低钠血症的治疗 首先尽可能减少水的丢失 其次是补水 控制补钠速度 使血浆 Na 降低速度保持在1mM h 12小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失 全部补足最好用2 3天时间 注意脑水肿的发生 高钠血症的治疗 补钾量很难从血 K 估算 全身血钾含量3000 4000mmol ECF中钾的含量仅占总钾2 以下 每 K 下降1mmol 总钾缺失100 400mmol 成人每日需钾1mmol kg 低钾血症的治疗 只要患者情况允许 尽量口服 控制补钾速度 不超过40 60mmol h 输入浓度不超过60mmol L
5、尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入 因为葡萄糖可激发胰岛素升高 促使血钾下降 随时心电图及生化监测 低钾血症的治疗 酸碱平衡调节机构及作用特点 全血各缓冲系及其缓冲能力 血气分析指标及含义 AG aniongap Na Cl HCO3 10 14 电荷平衡 Cl HCO3 和某些小分子可象水一样自由通过细胞膜 保证血清中阴阳离子平衡 血清阴离子差 发现 鉴定代谢性酸中毒病人 并可进一步实验室检查明确病因 AG正常的代酸患者 在外科多见于消化道丢失HCO3 腹泻 肠道 胆道 胰腺引流 HCO3 减少 Cl 代偿性升高 可了解有无实验误差 AG测定的临床意义 首先应判断有无实验误差 若有应重做 H 80
6、nmol PH 7 1 PCO230mmHg HCO3 13mmolHenderson公式 H 23 9 PCO2 HCO3 56 根据 H 高低判断是否有酸中毒 碱中毒或混合性紊乱 判断酸碱失衡的基本方法 根据病史以及结合PCO2 HCO3 改变幅度以什么为主 判断中毒是代谢性还是呼吸性 并进一步比较其改变的相互关系 如不符合单纯性酸碱中毒是代偿性改变关系 可能存在混合性酸碱失衡 判断酸碱失衡的基本方法 ACIDOSISALKALOSIS 7 27 407 6 182430 604020 PH CO2 RESP HCO3 METAB H 高正常低 酸中毒 以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡
7、1PCO2和HCO3 均低2PCO2和HCO3 均高3血浆AG间隙增宽 碱中毒 PCO2HCO3 PCO2HCO3 高低低高 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 前提 保证足够通气 纠正低血氧 患者通气代偿功能良好 指征 1血浆 HCO3 小于8mmol 2严重代谢性酸中毒 然AG正常 补充 HCO3 恢复到10 12mmol为宜 防止代碱 输入过程中防止低钾 NaHCO3治疗代谢性酸中毒 5 NaHCO3 每1000ml含HCO3为820mEq HCO3 8mmol PCO2 30mmHg H 100 12 8 60 5O 120mmol120 820 146ml NaH
8、CO3治疗代谢性酸中毒 外科营养的历史 1834年美国费城WilliamProutR提出人体食物应包含三大物质 1858年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物 1905年临床外科皮下营养 1923年认识到致热源 1938年Rose提出必需氨基酸需要模式 但直到1943年Madden才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类 1945年为了输注高渗葡萄糖 叙述中心静脉方法 1952年报道锁骨下静脉插管输液方法 1959年提出最佳热量和氮比值为 150kcal g 1961年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的脂肪乳剂 1962年外周输入水解蛋白 1967年中心静脉输注高热卡和氮源 TPN 1970年参照全鸡蛋
9、蛋白质的氨基酸组成配制复方注射液 1970 1974年美国 法国提出人工胃肠 ARTIFICIALGUT 概念 1987年Cerra针对应激状态提出代谢支持概念 外科营养的分类 肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 肠内营养 enteralnutrition EN 外科手术后输液 病理生理学基础1直接失血 2术中广泛解剖操作引起水肿 小肠腔内壁内积聚 第三间隙液体 3手术创面液体丧失 麻醉 手术创伤应激可致高血糖 故3h内完成的手术无须输入葡萄糖 外科手术应激 体液疗法纠正 体液平衡失调 无体液平衡失调 代谢支持 TEN EN PN 外科术后输液途径的选择 大手术
10、后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态下的代谢 高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作用的结果 分解代谢占主导作用 不适当的营养支持 如过高的热卡与葡萄糖等 不能降低分解代谢 反而加重体内的代谢紊乱和器官功能障碍 2020 5 21 55 可编辑 代谢支持 目的 通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的结构和功能完整 防止底物限制性代谢 不因不适当的营养供给加重机体器官功能的损害 原则 1支持底物由碳水化合物 脂肪 氨基酸等混合组成 2减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷 40 50 由脂肪提供 3每日蛋白质供给高于一般患者 2 3g kg 4降低提供的非蛋白热量 每日30kcal kg 热氮比 100
11、kcal g 代谢支持的时机 水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后 循环 呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳 能在胰岛素控制下于平稳 临床上无较大量出血情况 肝 肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除 胃肠外营养的适应症 高代谢状态 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征 急性肠道炎症性疾病 胃肠道梗阻 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗 轻度肝 肾功能衰竭患者 胃肠外营养的禁忌症 休克 重度败血症 重度肺功能衰竭 重度肝功能衰竭 重度肾功能衰竭 营养状态的监测 静态营养状态评定人体测量内脏蛋白质含量测定免疫功能测定 各种血浆蛋白的半衰期 动态营养状态评定氮平衡与净氮利用N平衡
12、g d N摄入量 g d 尿尿素N UUN d 3 净N利用 N摄入量 N排泄量 N摄入量N排泄量 UUN 2 0 1 理想体重 尿3 甲基组氨酸 胃肠外营养配比原则 氮入量0 15 0 20g kg 非蛋白热量 氮100 150kcal 1g 脂肪 糖1 1或0 4 0 6 氮 钾1g 5 10mmol 热量给水1 1 5ml kcal TNA totalnutrientadmixture 1988年美国肠外肠内营养协会颁布 Knutsen等提出TNA中AA GLU CT的容量比为2 1 1或1 1 1或2 1 0 5 最终葡萄糖浓度为10 23 则利于该溶液的稳定 TNA24小时内使用 T
13、NA中不得加入抗生素等其它药物 TNA输出时应用终端过滤器 可预防外源性微生物及颗粒物质污染 可致毛细血管肉芽肿 外周静脉炎 脾肿大 肺栓塞 TPN支持中的注意事项 红细胞 白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量 故每日最低葡萄糖需要量为100g 24小时维持或持续匀速滴注 确保脂肪的有效利用 清除以及避免血糖波动 胰岛素最好应用微量输液泵单独补充 以便及时调整用量及保证药物作用效果 几种特殊营养物质 支链氨基酸 BCAA 包括亮氨酸 异亮氨酸 结氨酸3种 BCAA是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸 能在骨骼肌中氧化分解产能 其它氨基酸则需经肝脏才能进行代谢 30 45 BCAA能改善氮平衡 减少
14、肌肉蛋白质分解及改善其合成 减少肝脏负担 支链氨基酸 Gln是体内含量最丰富的非必需氨基酸 维持肠道屏障结构及功能 增强机体免疫功能 刺激淋巴 巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖 增加TNF IL 1等细胞因子 谷氨酰胺 改善机体代谢状况 骨骼肌Gln消耗 提高机体抗氧化能力 Gln GSH合成受限 抗氧化力下降 Gln补充量达到或超过氨基酸供氮的25 才有益 谷氨酰胺 精氨酸是一种条件必需氨基酸 在高分解状态下为必不可少的营养物质 精氨酸是NO与亚硝基的前体物质 对于血管舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作用 精氨酸 精氨酸有刺激激素分泌的活性 可刺激靶器官分泌生长激素 胰岛素 胰高血糖素 精
15、氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合 精氨酸可增强免疫功能 精氨酸的静脉补充量可占氮量的2 3 10 20g d 精氨酸 MCT 6 12个碳原子 可被机体所有组织氧化利用 不在肝内沉积 MCT分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白CII 亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢 很少引起血胆红素和肝酶的升高 中长链脂肪酸 维生素 TPN支持时 常常维生素的量输到病人体内时已降低一半以上 特别是水溶性维生素 VitA受环境温度及光的影响 24h输注可丢失40 98 VitB2 VitB6在阳光下可丢失一半以上 VitC VitE配置超过24小时 可50 降解 VitC VitE 胡萝卜素具有抗氧化特性 有助于
16、氧自由基的清除 维生素 微量元素 磷代谢异常 危重病人经常发生 原因 吸收障碍尿排磷异常高碳酸血症时细胞内转移TNA液中提倡有机磷制剂 镁代谢异常原因 高糖导致渗透性利尿补充不足肠瘘 胆瘘 急性胰腺炎药物 利尿剂 庆大霉素补充量 0 04mmol Kg d 微量元素 微量元素 锰代谢异常TPN时 胆汁分泌量降低 其排泄下降 可导致锰中毒 过多的锰可在基底神经节沉积 导致多巴胺耗竭 出现精神症状 肝功能异常 肝胆系统疾病应注意锰补充量 胃肠外营养的监测 液体平衡 血尿渗透压血清渗分子浓度 2 Na K 血糖 18 BUN 2 8 血糖 尿糖 血气分析 血清电解质 微量元素 肝功能 血脂停输脂肪乳剂6小时后查 器官功能异常患者的营养支持 肝功能不全的营养支持 低葡萄糖热量的双能源PN支持有助于改善病人的营养状态及避免代谢紊乱 葡萄糖供给量在3 3 5g kg d不会加重肝细胞损害与肝酶的升高 适量补充胰岛素 有助于葡萄糖代谢及改善肝功能 肝功能不全的营养支持 肝硬变及梗阻性黄疸的病人 适宜补充外源性脂肪 既提供了部分非蛋白热热量又补充了EFA 按1g kg d补充是安全有效的 MCT LC
