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1、小儿腹泻病 diarrhea 大理学院医学院儿科教研室和艳红 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防 定义 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的消化道综合征 发病率居小儿感然性疾病中的第二位 仅次上感 6月 2岁发病率高 1岁以内占半数 是我国重点防治四病之一 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性 2月 轻度腹泻 重度腹泻 腹泻分类 按病理分 渗透性分泌性渗出性肠道功能异常 我国50年来诊治的主要成就 大大降低了小儿急性腹泻病的病死率更加理性地治疗小儿腹泻病 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治
2、疗预防 流行病学 医疗卫生条件差的发展中国家 腹泻是小儿死亡的第一原因1986年 5岁以下10287小儿调查 发病率 农村 201 46 城市 北京 45 3 平均年发病次数 农村 2 01 0 03次 人 城市 北京0 45 0 03次 人 1岁内最高38 65 1 2岁32 29 病原体农村 致泻性大肠杆菌 轮状病毒 志贺菌 空肠弯曲菌北京 轮状病毒 致泻性大肠杆菌 志贺菌 沙门氏菌 本课内容 前言易感因素病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题 婴幼儿消化系统发育不成熟生长发育快 胃肠道负担重机体防御功能差 胃酸偏低血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA较低 一 内因 易感因素 肠道菌
3、群失调人工喂养的影响 比母乳喂养儿肠炎感染机会高10倍 一 肠道内感染1 病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起 轮状病毒 诺沃克病毒 柯萨奇病毒等 二 感染因素 粪便中的轮状病毒颗粒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 2 细菌感染 致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE coliEPEC产毒性enterotoxigenicE coliETEC侵袭性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE coliEAEC 空肠
4、弯曲菌 三个亚型 空肠 结肠 胎儿亚型耶尔森菌 侵袭及分泌型腹泻 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 3 真菌感染 念珠菌等 小儿以白色念珠菌多见4 寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 二 肠道外感染 中耳炎 上呼吸道感染 肺炎 泌尿系感染 皮肤感染等 通过发热 释放毒素 抗生素治疗 直肠局部激惹等作用并发腹泻 三 抗生素相关性腹泻 AAD 减少碳水化合物转运降低乳糖酶水平菌群失调 三 非感染因素 1 饮食因素 喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶 乳糖酶 缺乏或活性降低2 气候因素 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题
5、感染性腹泻1 病毒性肠炎 渗透性腹泻2 细菌性肠炎肠毒素性肠炎 分泌性腹泻侵袭性肠炎 渗出性腹泻非感染性腹泻主要是饮食不当所致 肠道功能异常性腹泻 发病机制 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常 图2病毒性肠炎的发病机理 病毒入侵小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制 黏膜受累 绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀 紊乱并脱落 线粒体内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖 乳糖 吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 糖 脂肪吸收减少 1分子乳糖 6分子乳酸
6、 渗透压增加 水样腹泻 1 病毒感染腹泻机理 轮状病毒致病机理 最常见的腹泻病因 1 小肠粘膜上皮细胞受损 肠绒毛细胞 微绒毛 毁坏 对水 电解质吸收减少2 肠黏膜细胞的双糖酶活性降低3 葡萄糖Na 载体减少 葡萄糖促使小肠细胞对Na 的吸收作用减少 图3肠毒素性肠炎的发病机理 产毒性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 在小肠上部 通过菌毛上的粘附因子 附着到小肠黏膜上繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na Cl和水 并促进Cl分泌 肠液中Na Cl和水的总量增多 超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活 激活 cAMP GTP cGM
7、P Labiletoxin LT Stabletoxin ST 肠毒素 图4侵袭性肠炎的发病机理 侵袭性细菌 小肠黏膜 直接侵入 结肠黏膜 腹痛 里急后重 大便含有粘液 大量白细胞 红细胞 黏膜充血 水肿 溃疡 炎症反应 刺激直肠和肛门括约肌 细菌直接侵袭作用 炎性变化明显 图5饮食不当引起的腹泻的发病机理 食物质 量不当 消化功能障碍 食物积滞在上消化道 肠道下部细菌上移繁殖内源性感染 分解食物 发酵 腐败 有机酸 乳酸 乙酸 胺类 肠腔内渗透压增高 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻 脱水 电解质紊乱 酸中毒 胃酸度下降 非感染 2020 5 21 29 可编辑 本
8、课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题 临床分期 急性腹泻 病程 月 临床表现 急性腹泻 轻型 饮食因素 肠道外感染多见 胃肠道症状为主 大便次数增多 10次 日 无脱水及全身中毒症状 重型 多由肠道内感染引起 急性起病 胃肠道症状较重 大便次数增多 10次 日 有脱水 电解质紊乱及全身中毒症状 临床表现 脱水代谢性酸中毒电解质紊乱 胃肠道症状 水 电解质酸碱平衡紊乱 腹泻呕吐腹痛 重度脱水表现 几种不同病原所致的肠炎 轮状病毒肠炎诺沃克病毒性肠炎产毒性大肠杆菌肠炎侵袭性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎伪膜性小肠结肠炎 抗生素诱发 白色念珠菌 几种不
9、同病原所致的肠炎 秋 冬季最常见的腹泻粪 口或呼吸道传播6 24月小婴儿伴发热 上感 呕吐大便 三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花汤样 少量粘液自限性疾病 病程3 8天易脱水 电解质紊乱全身中毒症状轻 轮状病毒肠炎 几种不同病原所致的肠炎 幼儿腹泻的主要病原体多发于夏季起病急 腹泻 呕吐 黄色水样或蛋花汤样便 量多 少量粘液自限性疾病 病程3 7天大便常规 无白细胞大便培养确诊 产毒性大肠菌肠炎 几种不同病原所致的肠炎 多发于夏季各年龄期 营养不良 人工喂养 起病急 高热 腹痛 呕吐 粘液脓血便 里急后重全身中毒症状重大便常规 RBC WBC 巨噬细胞 脓细胞大便培养 侵袭性大肠菌肠炎
10、 几种不同病原所致的肠炎 常并发于其他感染 鹅口疮大便 黄色稀便 泡沫多 带粘液 豆腐渣 样大便镜检 有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌肠炎 迁延性 慢性腹泻 属疑难病 病因复杂 感染 过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形 营养不良等 持续腹泻 腹泻2周以上 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题 五 诊断 诊断不困难根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 大便无或偶见少量白细胞 1 生理性腹泻 多见于6月以下的小儿 虚胖 腹泻时间长 大便次数可以达4 8次 日 食欲好 体重增长理想 大便常规
11、正常2 小肠消化吸收功能障碍 过敏性腹泻 鉴别诊断 大便有较多白细胞 细菌性痢疾坏死性肠炎 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题 治疗 原则 旧观点 禁食 抗生素 止泻剂新原则 预防及纠正脱水 调整饮食 合理用药 加强护理急性腹泻 饮食疗法 纠正水 电解质及酸碱失衡 药物治疗控制感染微生态疗法肠黏膜保护剂避免使用止泻剂4 加强护理 迁延性 慢性腹泻综合治疗1 治疗原发病2 预防治疗脱水 纠正电解质和酸碱失衡3 营养治疗4 药物疗法 1 抗生素 2 微生态疗法及止泻剂 3 补充微量元素和维生素 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题
12、合理喂养 提倡母乳喂养按时添加辅食养成良好的卫生习惯避免抗生素的滥用接种疫苗集体机构发病时 作好消毒隔离 预防 本课内容 前言流行病学病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防习题 病例 患儿 男 1岁 5天前有发热咳嗽 治疗后好转 3天前出现腹泻 10余次 天 为蛋花样或稀水便 每次量较多 无发热 近几日小便明显减少 烦哭 进食少 12月22日来院就诊 查体 T36 5 P120次 分R30次 分体重10Kg 明显烦躁哭闹 皮肤弹性差 前囟已闭 眼眶明显凹陷 哭之泪少 口唇干燥 心肺 肠鸣音10次 分 肢端稍凉 皮肤轻度发花 请问 1 该患儿可能诊断是什麽 2 建议做何种实验室检查 3 如何
13、治疗 可能诊断 小儿急性腹泻并中度脱水实验室检查 大便常规 电解质 血气分析如何治疗 补液疗法 可能诊断 小儿病毒性肠炎并中度脱水实验室检查 大便常规 电解质 血气分析血常规 轮状病毒抗原 抗体如何治疗 补液疗法 饮食疗法药物治疗 抗病毒 微生态疗法 肠黏膜保护剂 避免使用止泻剂 临床实践常用补液方法 依照三定原则 一般分两部分 累积损失量 生理需要量和继续损失量 补液 各占总液量的1 2 本例方法第一种方法 先补一半2 3张的 再补一半的1 3的 常用等渗脱水补液法 第二种方法 先补一半等张的 再补一半0张的 需要扩容等渗脱水补液法 注意 有循环障碍现扩容 并从先补一半中减去 遵守补液原则 2020 5 21 58 可编辑
