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1、妇科麻醉 李金宝 子宫及附件切除术 巨大卵巢肿瘤切除术 宫外孕 宫腔镜 常见妇科手术 盆腔手术 刺激较弱 多为择期 特殊 宫外孕 破 特点 腰麻 硬膜外 腰麻 硬膜外 全麻 全麻 硬膜外 麻醉选择 产科麻醉 李金宝 我的第一次新生儿复苏 一 产科麻醉有以下特点 1 妊娠妇女机体发生一系列生理变化心血管 血液 呼吸 消化 中枢2 妊娠妇女可并存有心脏病 糖尿病 病毒性肝炎等 或并发病理妊娠 分娩过程中并存疾患易于恶化而威胁母子安全 同时给予麻醉管理带来困难 3 产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响 麻醉方法应力求简单 安全 4 产科急症手术 麻醉医师应了解病理产程的经过 全面估计母子
2、情况 5 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一应强调作好麻醉前准备和各种急救措施 第一节麻醉药对母体与胎儿的影响一 麻醉性镇痛药吗啡哌替啶芬太尼类二 非麻醉性中枢性镇痛药曲马多 三 非巴比妥类镇静安定药安定咪唑安定氯丙嗪异丙嗪氟哌啶四 巴比妥类镇静药硫喷妥钠 五 局部麻醉药影响局麻药透过胎盘的因素1 局部麻醉药的蛋白结合度2 局麻药的分子量3 局麻药的脂质溶解度4 局麻药在胎盘中的分解代谢 临床上常用局麻药利多卡因布比卡因新长效酰胺类局麻药罗哌卡因毒性小 运动阻滞和感觉阻滞分离 能使硬膜外间隙血流量减少 六 全身麻醉药氯胺酮羟丁酸钠硫喷妥钠异丙酚氧化亚氮氟烷七 肌松弛药1 去极化肌松弛药琥珀胆碱2
3、 非去极化肌松弛药阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵 第二节胎盘屏障对麻醉药的影响一 胎盘的运输功能单纯弥散易化扩散主动扩散特殊方式 二 胎儿及新生儿药物代谢特点血脑屏障的通透性较高肾滤过率低肝内的酶活性较低 第三节自然分娩的麻醉一 局部阻滞技术 常用药为1 利多卡因 宫颈旁阻滞阴部神经阻滞腰交感神经阻滞 二 椎管内阻滞第一产程重点阻滞腰部脊神经第二产程主要阻滞骶神经1 鞍麻2 连续硬膜外阻滞适应证 初产妇和子宫强直收缩 疼痛剧烈的产妇禁忌证 原发和继发宫缩乏力 产程进展缓慢以及存在仰卧位低血压综合征的产妇 可分一点穿刺和两点穿刺置管两种 局麻药 1 利多卡因0 25 布比卡因0 25 罗哌卡因方法
4、 第一产程先经上管给药 以缓解宫缩痛 于第一产程后半期下管给药 可重复用药 平面不得超过T10 密切观察产程进展 宫缩强度 产妇血压和胎心等 3 连续硬膜外镇痛硬膜外连续输注稀释的局部麻醉药和脂溶性阿片类镇痛药 优点 效果优于单用局部麻醉药 镇痛平面恒定局部麻醉药总剂量和血药浓度降低 运动神经阻滞较轻 低血压的发生率低 联合应用阿片类药物减少了产妇寒颤及药物剂量 增强了镇痛效果 缺点 在产程中难以即时调整给量及输液泵本身产生的的相关临床问题 4 连续蛛网膜下腔阻滞镇痛用28G导管将舒芬太尼和布比卡因加肾上腺素 分次小剂量注入蛛网膜下腔 此法可避免低血压和运动神经阻滞 减少全身副作用 但该法对导
5、管要求高 还有神经并发症及感染等问题 2020 5 21 23 可编辑 硬膜外阻滞对产程 助产 剖宫产率有无影响 以及产程早期和后期接受硬膜外阻滞对剖宫产率有何影响等 报道不一 尚有争议三 吸入麻醉给予低于麻醉浓度的吸入性麻醉药 氧化亚氮的吸入是目前常用的方法之一 第四节剖宫产手术的麻醉产科麻醉的原则 保证母儿安全 减少手术创伤和术后并发症 一 术前准备及注意事项产科手术多属急症性质 麻醉医师首先应详细了解产程经过 对母胎情况作出全面评估 了解既往病史 药物过敏史 家族遗传病及术前进食 进饮情况 二 剖宫手术的麻醉1 局部浸润麻醉2 脊麻3 脊麻 硬膜外联合阻滞4 硬膜外阻滞5 全身麻醉 我与
6、产科麻醉 一 仰卧位低血压综合征表现 低血压 心动过速 虚脱和晕厥 防治 产妇体位采用左侧倾斜30度 并常规开放上肢静脉进行预防性输液扩容 三 妊娠高血压综合征的麻醉注意事项1 病人在治疗时多限制钠盐摄入和液体入量 麻醉可能存在不同程度的脱水 低钠血症和血容量不足 麻醉时应注意纠正 2 已经使用大量镇静解痉药及降压药 在麻醉时应警惕这些药的副作用 已经使用大量镁剂的产妇 应检查血镁和膝反射 有高镁血症者应予拮抗治疗 并应减量使用肌松药 3 对已用冬眠全剂治疗的产妇 应注意发生体位性低血压和对母儿的不良影响 4 先兆子痫或子痫孕妇在麻醉前 中 后均晚发生心 肺 肾 脑等严重并发症 因此在围手术期
7、要严密观察 及时处理 5 采用肝素治疗的病人禁用硬膜外阻滞 6 麻醉时应力求病人安静 避免各种刺激 保证充分氧供 避免缺氧和CO2蓄积 第五节新生儿窒息与急救新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸 是新生儿死亡及致残的主要原因之一 常为胎儿宫内窘迫的延续 一 新生儿窒息的评估1 症状2 Apgar评分3 血气分析 Apgar评分A 心率B 呼吸C 肌张力D 神经反射E 皮肤色泽 Apgar评分 二 新生儿复苏术复苏的原则为分秒必争A 建立通畅的呼吸道B 建立呼吸C 建立正常循环D 药物治疗E 评价与临护 一 复苏步骤1 初步复苏措施 放置保暖台上 复苏体位 清除口鼻粘液 拍打足底刺激出现呼吸 2
8、0秒钟内完成 2 评价 根据呼吸 心率 肤色三项体征评价 3 复苏时常用药物 首选肾上腺素4 低血容量的治疗5 纠正酸中毒6 注意保暖 二 复苏后临测体温呼吸心率血压尿量 出生 呼吸不规则或无呼吸HR 100bpm 呼吸规则HR 100bpm皮肤红润 无呼吸HR 100bpm 叩击足底 开放和清除气道 反应 面罩复苏 反应 擦干皮肤用布包好 无 有 有 无 反应 呼吸不足或无呼吸HR 60bpmHR 100bpm并继续减慢不管呼吸是否正常 清除气道气管内插管人工呼吸 HR 60bpm或继续增快 继续通气直至HR 100bpm HR 60bpm或继续减慢 继续通气胸外心脏挤压 反应 自主呼吸HR
9、 100bpm考虑拔管 无 有 无 反应 开放血管通路气管内肾上腺素10 30ug kg 肾上腺素10 30ug kg静脉注射 碳酸氢钠1 2mmol kg静脉注射 反应 补充容量10 20ml kg 给其他药物如纳洛酮 准备送入新生儿ICU 无 无 有 小结产科麻醉有其独特之处 妊娠妇女机体发生一系列生理变化 各器官功能发生相应改变 必须针对这些改变研究麻醉处理 既要保证母子安全 又要满足手术要求 麻醉医师应非常熟悉所有麻醉药对母体与胎儿的影响 此外 产科多是急症手术 麻醉医师应了解病理产程的经过 全面估计母子情况 作好麻醉前准备和各种急救措施 包括对新生儿的复苏准备工作 思考题1 产科麻醉与其他专科的麻醉相比有什么特点 2 剖宫产手术的麻醉方法有哪些 各有什么优缺点 3 妊娠高血压综合征的麻醉注意事项是什么 4 新生儿复苏的步骤有哪些 2020 5 21 46 可编辑
