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1、神经 肌肉接头与肌肉疾病DiseasesofNuromuscularJunction吉林大学第一医院神经内科林卫红 五年制本科生教学 2020 5 21w 概述 神经 肌肉接头疾病是指神经 肌肉接头间 neuromuscularjunction NMJ 传递障碍所引起的疾病 五年制本科生教学 肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病 神经肌肉接头的突触结构示意图 五年制本科生教学 肌肉的解剖生理 2005 11 23 2006 11 21 ACh 2020 5 21w 五年制本科生教学 发病机制 Ach合成和释放障碍 阻碍钙离子进入神经末稍 乙酰胆碱酯酶活性下降 AChR病变 突触前膜 突触间隙
2、突触后膜 有机磷中毒 肉毒梭菌中毒高镁血症 氨基糖甙类药物类重症肌无力综合征 1 神经 肌肉接头病变 2006 11 21 重症肌无力 2020 5 21w 2 肌肉疾病肌细胞膜电位异常强直性肌营养不良症先天性肌强直症能量代谢障碍线粒体疾病肌细胞膜病变各种肌营养不良 先天性肌病 代谢性肌病 内分泌肌病 炎症性肌病及缺血性肌病等 五年制本科生教学 发病机制 终板电位下降所致除极阻断 缺乏某些酶或载体而不能进行正常的氧化代谢 1 2 3 2006 11 21 周期性瘫痪 2020 5 21w 重症肌无力Myastheniagravis MG 五年制本科生教学 2020 5 21w MG是一种神经
3、肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征是部分或全身骨骼肌病态疲劳 活动后加重 休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状减轻 五年制本科生教学 2006 11 21 2020 5 21w 重症肌无力是由于神经 肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体 AChR 被自身抗体破坏所致的自身免疫病 五年制本科生教学 依据 1 电鳗鱼放电器官纯化的AChR 家兔 实验性自身免疫性重症肌无力 EAMG 模型 兔血清 突触后膜 免疫荧光 病因与发病机制 2006 11 21 AChR抗体 2020 5 21w 五年制本科生教学 80 90 的重症肌无力患者血清中可查到AChR抗体 依据 4 依据 2 患病的母亲可以
4、将AChR抗体经胎盘传给婴儿 依据 5 与胸腺异常有关 依据 6 常合并其他自身免疫性疾病 依据 3 患者血清输入小鼠可产生类重症肌无力症状和电生理改变 2020 5 21w MG的发病机制 体内产生的AChR Ab 在补体的参与下与AChR发生应答 使AChR大量破坏 导致突触后膜传递障碍而产生肌无力 五年制本科生教学 综上 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 免疫应答的起始环节不清楚 推测 神经 肌肉接头处AChR的免疫原性改变 2006 11 21 周围淋巴器官 骨髓 另外家族性MS的发现及与人类白细胞抗原的密切关系提示MS的发病与遗传因素有关 AChR Ab
5、B 胸腺 肌样细胞 AChR 2020 5 21w 五年制本科生教学 肌肉 神经 肌肉接头处 胸腺 80 的MS患者有胸腺淋巴滤泡增生 生发中心增多 10 20 合并胸腺瘤 病变明显 突触间隙加宽 突触后膜皱褶稀少和变浅 免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积 突触后膜崩解等 变化不明显 有时可见肌纤维凝固 坏死 肿胀 可见 淋巴溢 慢性病变可见肌萎缩 重症肌无力患者增大的胸腺标本 病理 2006 11 21 2020 5 21w 发病率为0 5 5 10万 患病率10 10万女性 男性 3 2任何年龄均可发病 两个高峰期 20 40岁女性多见40 60岁男性多见 多合并胸腺瘤 诱因 感染 精
6、神创伤 过劳 妊娠 分娩等 也可诱发重症肌无力危象 五年制本科生教学 临床表现 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 重症肌无力的临床特征 2 受累肌分布 一侧或双侧眼外肌麻痹面部肌肉口咽肌胸锁乳头肌斜方肌四肢肌肉 1 受累骨骼肌病态疲劳 症状波动 晨轻暮重 2006 11 21 2020 5 21w 呼吸肌膈肌受累心肌也可受累一般平滑肌膀胱括约肌不受累 五年制本科生教学 急骤发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力 以致不能维持正常的换气功能即为重症肌无力危象 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 重症肌无力危象 2020 5 21w 五年制本科生教学 3 胆碱酯酶抑制剂治疗
7、有效 起病隐袭 病程波动 缓解与复发交替 4 病程 少数病例可自然缓解 多在起病后2 3年 偶有亚急性起病 进展较快 预后差 多数病例迁延数年至数十年 靠药物维持 2020 5 21w Osserman分型 型眼肌型 15 20 型全身型 A型轻度全身型 30 B型中度全身型 25 型急性重症型 15 型迟发重症型 10 肌萎缩型 五年制本科生教学 1 成年型 2 儿童型 3 少年型 临床分型 2006 11 21 2020 5 21w 根据病史 受累骨骼肌病态疲劳 症状波动 晨轻暮重的特点 结合以下检查进行诊断 五年制本科生教学 诊断 疲劳试验 Jolly试验 抗胆碱酯酶药物试验新斯的明试验
8、新斯的明0 5 1mg肌肉注射 20min后症状明显减轻者为阳性 可持时2h 若出现新斯的明的毒蕈碱样反应 瞳孔缩小 心动过缓 流涎 多汗 腹痛 腹泻 呕吐等 可用阿托品对抗 腾喜龙试验 诊断 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 诊断 新斯的明试验阳性 新斯的明肌肉注射前 新斯的明肌肉注射30分钟后 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 诊断 神经重复频率刺激检查单纤维肌电图AchR抗体浓度测定胸腺CT MRI或X线检查 诊断 2006 11 21 2020 5 21 21 可编辑 2020 5 21w Lambert Eaton综合征 肌无力
9、综合征 类重症肌无力综合征 男性患者居多 约2 3者伴发肺癌 下肢近端肌无力为主 脑神经支配的肌肉很少受累 约半数患者伴有自主神经症状 新斯的明试验可阳性 神经高频重复刺激波幅增高达200 以上 血清AChR抗体阴性 用盐酸胍治疗可改善症状 肉毒梭菌中毒眼咽型肌营养不良多发性肌炎其它如神经症 甲亢引起的肌无力及其它原因引起的眼肌麻痹 五年制本科生教学 鉴别诊断 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 治疗 抗胆碱酯酶药物 通过抑制胆碱酯酶的活性 使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥作用 肾上腺皮质激素 通过抑制AChR Ab生成 增加突触前膜ACh释放及促进终板再生
10、 修复而发挥作用 溴化斯的明 吡啶斯的明 溴吡斯的明 新斯的明针剂 冲击疗法一般疗法 免疫抑制剂 适用于高血压等不能用或不能耐受肾上腺皮质激素者 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素A 1 药物治疗 2020 5 21w 五年制本科生教学 治疗 2 胸腺治疗 手术切除胸腺可以去除重症肌无力患者自身免疫反应的始动抗原 适应症 胸腺肥大和高AChR抗体者 胸腺瘤 年轻女性全身型 对抗胆碱酯酶药物反应差者 3 血浆置换4 免疫球蛋白 对不适于做胸腺切除者可行胸腺深部60Co放射治疗 能清除血浆中AChR抗体及免疫复合物 外源性IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应 胸腺切除 放射治疗 2006 1
11、1 21 2020 5 21w 5 危象的处理一旦发生呼吸肌瘫痪 应立即进行气管切开 应用人工呼吸机辅助呼吸 明确是何种类型危象 进行相应处置 肌无力危象 抗胆碱酯酶药量不足胆碱能危象 抗胆碱酯酶药物过量反拗危象 对抗胆碱酯酶药物不敏感 五年制本科生教学 治疗 保持呼吸道通畅控制感染皮质类固醇激素血浆置换严格护理 危象是神经科急症 病死率为15 50 其共同的处理原则 2005 11 23 2020 5 21w 重症肌无力患者用药注意事项1 不能用呼吸抑制剂如吗啡 镇静药2 不能用抑制Ach产生的药物如氨基甙类抗生素3 不能用肌肉松弛药如箭毒4 不能用对神经 肌肉接头传递有阻滞的药物如奎宁 奎
12、尼丁 普鲁卡因酰胺 心得安等 五年制本科生教学 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 肌肉疾病Myopathies 五年制本科生教学 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 周期性瘫痪Periodicparalysis 五年制本科生教学 2020 5 21w 周期性瘫痪是以反复发作的突发的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病 发病时大多伴有血清钾含量的改变 五年制本科生教学 根据发作时血清钾的浓度 临床上分为低钾型 高钾型和正常血钾型三种类型 临床上以低钾型者为多见 其中部分病例合并甲状腺功能亢进 肾衰竭和代谢性疾病 称为继发性周期性瘫痪 20
13、05 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 病因及发病机制 是一种常染色体显性遗传病 致病基因位于1号染色体长臂 1q31 为编码肌细胞钙离子通道基因突变而致病 饱餐后 剧烈活动 注射胰岛素 肾上腺素或大量葡萄糖也能诱发 CLu K 糖原 糖原 K K 肌肉细胞 肝细胞 因显性遗传的特点是在家族中数代均有患者 故该病又称为家族性周期性瘫痪 我国以散发病例多见 2005 11 23 2006 11 21 K K CLu 2020 5 21w 发病机制尚不清楚 普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内 外的波动有关 五年制本科生教学 正常情况下 钾离子浓度在肌膜内高
14、 外低 当两侧保持正常的比例时 肌膜才能维持正常的静息电位 才能为ACh的除极产生正常反应 患者的肌细胞膜经常处于轻度的去极化状态 而且很不稳定 电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻 从而不能传播电活动 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 肌浆网空泡化 肌原纤维被圆形和卵圆形空泡分隔 空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒 电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成 发作间期肌纤维间仍可见数目不等的小空泡 五年制本科生教学 病理 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 20 40岁男性多见诱因 疲劳 饱餐 寒冷 酗酒等四肢肌肉对称性无力或
15、全瘫 下肢重于上肢 近端重于远端 数小时至1 2天达高峰 瘫痪肢体为迟缓性瘫 脑神经支配的肌肉一般不受累 膀胱直肠括约肌功能不受累 有的患者发病前有先兆症状 五年制本科生教学 临床表现 发病年龄 症状 体征 诱因 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 临床表现 严重病例可发生呼吸肌麻痹 心脏改变及血压增高等危及生命 一般数小时至数日逐渐恢复 发作频率数周或数月一次 个别的每天均有发作 也有数年一次甚至终身只发作一次 特殊情况 病程经过 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 血清钾检查发作时血清钾降低至3 5mmol L以
16、下 最低可达1 2mmol L 间歇期正常 心电图检查呈典型的低钾性改变 u波出现 T波低平或倒置 P R间期和Q T间期延长 ST段下降 QRS波增宽 肌电图检查肌电图示运动电位时限短 波幅低 完全瘫痪时运动单位电位消失 电刺激无反应 膜静息电位低于正常 五年制本科生教学 实验室检查 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 青壮年多见 周期性发作 短时期的肢体下运动神经元瘫痪 脑神经支配的肌肉多不受累 无意识障碍和感觉障碍 发作期血钾低于正常 3 5mmol L以下 心电图改变 u波出现 有家族史者更支持诊断 五年制本科生教学 诊断 2005 11 23 2006 11 21 2020 5 21w 五年制本科生教学 需排除其它可能反复引致血钾降低的疾病 甲状腺功能亢进原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒应用利尿剂 皮质类固醇 酒精中毒等 2005 11 23 2006 11 21 鉴别诊断 2020 5 21w 与其它类型周期性瘫痪的鉴别高钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪格林 巴利综合征本病要点 病前感染史 四肢迟缓性瘫多累及颅神经所支配的肌肉 腱反射减弱或消失
