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1、CRRT相关性营养不良 CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy 调整体液负荷清除溶质和纠正酸碱紊乱改善组织水肿和呼吸功能改善血流动力学紊乱AKI严重全身炎症反应危重症患者 CRRT时有效而合理的营养支持很重要 CRRT 处于严重的疾病状态和 或多器官功能损害 由此导致严重应激及代谢紊乱 营养支持必要常常合并肾脏功能障碍 导致营养和代谢改变 调节功能受损或丧失 进一步发生营养不良 影响预后CRRT对营养状态影响 双面性 影响营养治疗目标的实现 CRRT时营养支持面临的问题 AKI患者的营养代谢特点CRRT对营养代谢的影响 AKI时分解代谢增加 高分解代谢 蛋
2、白质分解代谢增加代谢率增加 能量消耗增加30 JPENJParenterEnteralNutr 2011 35 217 222 糖代谢 胰岛素抵抗和血糖脂代谢 低密度和极低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯脂肪廓清能力受损 蛋白质代谢 分解代谢增加氨基酸由肌肉释放后进入肝脏 从而合成急性期反应蛋白和生成血糖 三大代谢 AKI时电解质和微量元素 钾 镁 磷酸氢盐增加 排泄减少 导致血电解质增加高钾血症 高镁血症高磷血症 低钙血症微量元素和维生素缺乏 水溶性维生素和维生素D缺乏 硒缺乏 AKI时内环境紊乱 酸中毒 激活分解代谢和氨基酸氧化液体过负荷 或对液体不耐受 AKI营养支持目标 蛋白质摄入量1g
3、 kg d 高分解代谢1 2g kg d 不超过1 5g kg d或氮的摄入量0 2g kg d葡萄糖不超过5g kg d脂肪0 5 1g kg d 监测甘油三酯补充微量元素和维生素 控制维生素C和A的过多摄入 HimmelfarbJ etal JAmSocNephrol2004 15 2449 AssessmentofproteincatabolismandaminoacidposologyinAKI CurrOpinClinNutrMetabCare 2009 12 241 PatientsreceivinghemodialysisorCRRTshouldreceiveincreasedp
4、rotein uptoamaximumof2 5g kg day Proteinshouldnotberestrictedinpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapy Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient ASPEN2009 CritCareMed2009Vol 37 No 5 UchinoS etal IntenCareMed
5、2007 33 9 1563 AKI患者的营养支持尤为重要 预后与全身免疫和代谢情况密切相关改善患者的免疫功能加强胃肠道粘膜屏障减少感染发生率调节机体内稳态 营养评估避免营养不良和营养支持过度回顾既往病史选择营养支持途径 以肠内为首选避免加重肾脏损害 AKI患者的营养代谢特点CRRT对营养代谢的影响 CRRT的方式和治疗剂量对营养代谢的影响 JenniferA Wooley etal NutrClinPract200520 176 AdvantagesanddisadvantagesofvariousCRRTmodalities CVVHD 弥散 清除小分子物质碳水化合物丢失CVVH 对流 中
6、小分子物质清除增加蛋白质氨基酸丢失CVVHDF 弥散 对流 SCUF 对流 液体的清除溶质清除不明显 治疗剂量越大 通过滤器次数越多 丢失营养素量也越多 LauraMaursetter NClP201126 382 CRRT对营养代谢的影响 某些元素过负荷 如乳酸盐 糖等激活生物不相容导致的代谢改变 CRRT对营养代谢的影响 营养丢失热量丢失 营养素丢失 AA Vits等电解质丢失 磷酸盐 镁 钾短链蛋白 shot chains 清除 激素 介质 20 可编辑 MolecularClearance 硒 铬 锰 CRRT相关的其他生物学效应热量丢失 能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失 并
7、相应增加热量摄入生物相容性 相容性差导致刺激蛋白分解缓冲试剂 乳酸 醋酸 枸橼酸 人工膜吸附内毒素 CRRT对营养代谢的影响 糖代谢 CRRT时 无论是通过弥散还是对流方式 葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间 糖的丢失量大约40 80g d 透析液中糖的浓度较好的策略是 使用较低的糖浓度透析液 0 1 to0 15 适当控制血糖和避免过度喂养 NutrClinPract 1999 14 120 123 CRRT对营养代谢的影响 蛋白质代谢 各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢 ARF接受肾替代治疗的重症患者 其蛋白质分解代谢率约为1 5 2 0g kg
8、氨基酸谱发生改变 AdvRenReplaceTher 2002 9 229 244 影响蛋白质丢失量的因素 滤器大小 膜面积 和材料溶质本身的特性 分子大小 置换液量越大 通过滤器次数越多 丢失AA也越多总超滤量血浆氨基酸和蛋白质的浓度 困惑 能量与营养的丢失量往往又较难评估 特别是接受CRRT治疗的病人氮平衡 CRRT RRT期间难以获得蛋白等水平 动态评估 CRRT期间 大约丢失10 17 输注的蛋白质 补充时需要考虑添加的部分推荐蛋白质补充量 1 5 2g kg d 改善氮平衡获得正氮平衡需要 2 5g蛋白质 kg d热氮比低于150 1FrankenfieldDC etal Nutri
9、tion 1995 11 388 3932PupimLBetal SeminDialysis 2003 16 224 232 CRRT对营养代谢的影响 脂肪代谢 AKI患者常合并外源性脂肪廓清障碍高甘油三酯血症脂肪不经CRRT滤过 不需额外补充监测血脂水平及脂肪廓清能力 0 8 1 2g kg d CRRT对营养代谢的影响 微量元素和维生素 水溶性维生素丢失 C 适当补充 B6丢失 叶酸丢失 脂溶性维生素不影响Mg Ca丢失 Zn及P需要增加 2倍维生素C B6及叶酸 2倍维生素D 其它微量元素丢失不明显Calcium生理功能 45 的Ca与蛋白结合形式存在 骨代谢 凝血 心肌及平滑肌电生理
10、促分泌作用 AmJClinNutr 2004 80 410 CRRT治疗期间营养支持推荐意见 SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts JenniferA Wooley etal NutrClinPract200520 176 CRRT期间不必严格限制蛋白质 液体和电解质蛋白质1 5 2 5g kg根据患者需要提供热量补充 应提供100 130 的静息能量消耗量 SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts 建议提供能量25 35KCal kg首选肠内途径 当
11、胃肠道功能障碍或血流动力学不稳定时 建议肠外途径供给营养CRRT时有必要补充水溶性维生素 SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts 肠外营养时补充多种维生素和营养元素CRRT时细胞内外电解质转移和体内外清除导致电解质水平异常 CRRT时需予以适当补充 SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts CRRT同时予以胰岛素持续静脉泵入控制血糖水平稳定根据患者病情和代谢状态进行营养物质的补充 PracticalImplicationsforNutritionSupport FromaworkinggroupoftheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism 早期肠内营养限制葡萄糖摄入及血糖控制摄入能量及比率蛋白质摄入量 谷氨酰胺维生素B C和D A的摄入硒的摄入 小结 AKI患者常发生蛋白质 能量营养不良 并成为独立的因素影响病死率CRRT时可增加营养素的丢失 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失及病理生理改变特点 从而对营养支持方案进行调整合理的营养支持有助于改善行CRRT治疗的危重症患者的预后 39 可编辑
