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1、生命体征的观察与护理 1 生命体征 VitalSigns 体温 temperature 脉搏 Pulse 呼吸 respiration 血压 bloodpressure 2 体温的观察及护理observationandnursingoftemperature 3 学习目标 1 掌握正常体温的范围 发热的护理以及体温的测量和注意事项 2 熟悉体温计的消毒与检测 4 一 体温的产生与调节 体温 也称体腔温度 是指身体胸腔 腹腔和中枢神经的温度 其特点是相对稳定且较皮肤温度高 皮肤温度也称体表温度 可受环境温度的影响且低于正常温度 5 正常体温及生理变化 部位平均温度正常范围口温37 36 3 37
2、 2 肛温37 5 36 5 37 7 腋温36 5 36 0 37 0 6 异常体温的观察 体温过高又称发热 指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 判断标准 腋温 37 口温 37 5 或一昼夜体温波动在1 以上 原因 感染性发热 非感染性发热 7 体温过高的临床分度 分度温度范围低热37 5 38 0 中等热38 1 39 0 高热39 1 41 0 超高热41 以上 8 体温过高的临床过程 1 体温上升期表现 骤升 渐升 畏寒 皮肤苍白 无汗 护理 保暖 给予热饮2 高热持续期表现 皮肤潮红 灼热 呼吸快 深护理 对因治疗 物理或药物降温3 退热期表现
3、皮肤温度降低 出汗护理 及时更换衣被 保暖 密切观察病情 9 异常体温的护理 发热患者的护理 降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养增进病人舒适 预防并发症保证休息心理护理 10 五 体温的测量 体温计的主要种类 水银体温计 电子体温计 可弃式体温计 红外成像快速测温系统水银体温计mercurythermometer 最常用 腋表 口表 肛表 11 电子体温计 可弃式体温计 化学点式体温计 电子耳温计 耳式红外测温计 12 体温测量目的 1 判断体温有无异常 2 动态监测体温变化 分析热型及伴随症状 3 协助诊断 为预防 治疗 康复 护理提供依据 13 腋温测 axillarytempera
4、ture 肛温测量 rectaltemperature 口温测量 oraltemperature 14 口温 进食 进水30分钟后再测如不慎咬破体温计 应1 立即清除玻璃碎屑 以免损伤口腔粘膜 2 口服蛋清或牛奶 以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 3 病情允许者 进食粗纤维食物 以加快汞的排出 腋温 擦干腋窝肛温 坐浴30分钟以后再测 不同方法的注意要点 15 1 口腔测温法部位 舌系带两侧的舌下热袋时间 3 5min 2 腋下测温法部位 腋窝深处时间 10min3 直肠测温法部位 肛门内3 4cm时间 3min 不同部位的测量时间 16 脉搏的观察与护理 脉搏 在每一个心动周期 由于心脏的收缩
5、和舒张 动脉内压力发生周期性变化 导致动脉壁产生有节律的搏动 称为动脉搏动 脉率 即每分钟脉搏搏动的次数 正常成人安静状态下 脉率为60 100次 min 脉律均匀 规则 间隔时间相等 跳动力量相等 脉搏强弱相等 动脉壁有弹性 在正常情况下脉率和心率是一致的 脉率是心率的指示 当脉率微弱难以测得时 应测心率 17 脉搏的测量 一 测量部位最常用 桡动脉二 方法评估1 30min内无剧烈活动 情绪波动2 患者有无偏瘫 功能障碍实施1 一般患者 用中等压力 测30s 22 脉搏微弱触不清时 听心率1min3 脉搏短绌两人同时计数心率和脉搏一分钟 由数心率者发口令 18 测量部位 19 血压的观察与
6、护理 血压 是血管内流动的血液对血管壁的侧压力 一般是指体循环的动脉血压 血压的观察 正常人的血压 收缩压为90 140mmHg 舒张压 60 90mmHg 脉压差为30 40mmHg 高血压 正常成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg 舒张压大于90mmHg 低血压 正常成人安静状态下低于90 60mmHg 20 血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压 舒张压理想血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组临界收缩期高血压140 149 90 21 注意事项 血压过高或过低都是严重的病理情况 如血压过高可增加心脏的功能 引发小血管破裂等 血压过低可影响全身组织器官的
7、血液供应 引起缺氧导致脏器的功能障碍 因此应该重视血压的测量 发现异常应及时报告医生 22 测量方法 台式血压计 测量部位 以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便 用物 血压计 听诊器 记录本 笔 23 操作流程 量前休息 15 30min 体位适宜 坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行 缠好袖带 手掌向上 肘部伸直 袖带下缘距肘窝2 3cm 一指为宜 正确测量 听诊器置于肱动脉搏动最明显处 关闭气门 充气置肱动脉搏动消失在升高20 30hhmg 缓慢放气 第一声搏动音为收缩压 搏动音消失或减弱为舒张压 整理用物记录结果 24 注意事项 重复测量时 先将袖带内气体驱尽 将汞柱降至 0 点 尽量做到定时
8、定部位 定体位和定血压计测量 血压计应平稳放置 不可倒置 用后袖带内气体要放尽 平卷 打气不可过高 过猛 否则造成水银外泄 慢慢放开气门 不要把气囊阀放得太松 以免掉落丢失 血压计抬起向右倾斜30 35度 使水银完全进入水银壶内 然后关闭血压计开关 25 测量方法 电子血压计 1 将手臂 偏瘫患者应在健侧上肢进行测量 放在与心脏同一水平的高度 即坐时手臂应与第四肋骨在同一高度上 仰卧时手臂应与腋中线保持水平 并外展45度 测量时取下左手腕上的所有饰物 卷起衣袖 2 手掌朝上 将腕套套入您的左手腕 腕套边距手掌末端约1cm 3 扣紧手腕套 保持血压计与心脏同一水平线 4 按开始键 开始测量 26
9、 注意事项 1 自动测压过程 患者不能有动作 避免讲话 移动身体 肢体等干扰因素 否则因肌肉运动出现的假波 使测压失败或血压值偏高 2 在测血压前 先静坐片刻 使精神安静下来 3 情绪紧张和激动之后不可马上测血 4 剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压 5 手臂平放 手心向上 上臂和心脏在同一水平位上 肌肉要放松 如果是卧式 也要使上臂和心脏处于同一水平 不能过高或过低 27 呼吸的观察及护理 呼吸的定义 呼吸是指机体在新陈代谢过程中 不断地从外界吸取氧气 排出二氧化碳的过程 即机体和环境之间的气体交换 正常呼吸 成人安静状态下呼吸为16 20次 分 节律规则 频率与深浅度均匀平稳 呼吸无声不
10、费力 呼吸增快 呼吸频率每分钟超过24次 呼吸过缓 呼吸频率每分钟低于12次 28 呼吸的测量 1 护士仍保持诊脉手势 观察病人胸部或腹部起伏 一起一伏为一次呼吸 2 测量30s 将所得值乘以2 即为呼吸频率 如病人呼吸不规则及婴儿应测1min 3 为重病人呼吸微弱不宜观察时 可用少许棉花置于病人鼻孔前 观察棉花纤维吹动情况 计数1min 注意事项 测呼吸时应转移病人注意力 使其处于自然的呼吸状态 以保持测量的准确性 29 血氧饱和度的监测 血氧饱和度 SpO2 是血液中被氧结合的氧合血红蛋白 HbO2 的容量占全部可结合的血红蛋白 Hb 容量的百分比 即血液中血氧的浓度 它是呼吸循环的重要生理参数SaO2的正常值为 9 SpO2 定为低氧血症 PaO2 mmHg SpO2 时定为严重低氧血症 PaO2 mmHg 30 影响血氧饱和度的因素 1 病人过于频繁的移动 2 传感器安装不当或与客体接触位置不当 3 将传感器放置于有血压袖带 动脉导管或者腔内管路的肢体上 4 受试部位循环灌注不良 31
