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1、第十九章神经 肌肉接头疾病 Dep ofNeurology3rdHospital PekingMedicalUniversity 北京大学第三院神经内科沈扬 DiseasesofNeuromuscularJunction 第一节概述 概念 Definition 神经 肌肉接头 neuromuscularjunction NMJ 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病 电冲动必须通过NMJ或突触间化学传递 复杂的电化学过程 概念 Definition 突触 synapse 产生AChR自身抗体使AChR受损或减少 本组疾病的发病机制涉及不同的环节 重症肌无力 肉毒杆菌中毒高镁血症 抑制胆碱酯酶活力
2、导致ACh作用过度延长 ACh合成和释放减少 有机磷中毒 Lambert Eaton氨基甙类药物 阻碍Ca2 进入神经末梢 美洲箭毒素 与AChR结合 阻断Ach与AChR结合 突触前膜 突触间隙 突触后膜 第二节重症肌无力 MyastheniaGravis MG KeyPoints 病因 发病机制临床特点诊断标准鉴别诊断治疗原则 本节重点 概念 Definition 神经 肌肉接头处 neuromuscularjunction 定位发生传递障碍的 transmissiondisfunction 获得性 acquired 自身免疫病 auto immunedisease 定性 神经肌肉接头 1
3、 免疫学说 MG患者常见胸腺异常 15 MG患者合并胸腺瘤 70 的MG患者胸腺肥大 淋巴滤泡增生 发病机制 Pathogenesis 2 遗传学说 与人类白细胞抗原 HLA 基因相关性 胸腺肌样细胞AChR构型改变 AChRAb 病毒 非特异性感染因子 ACh AChR AChRAb 正常 MG 胆碱酯酶 发病机制 Pathogenesis 部分或全身骨骼肌 skeletalmuscle 异常易疲劳 fatigue 呈波动性 临床特征 ClinicalFeatures 活动后加重休息后减轻晨轻暮重 女vs男 3vs2女性 20 40岁男性 50岁家族性罕见 临床表现 ClinicalSitu
4、ation 1 流行病学特点 2 症状 眼外肌无力上睑下垂 ptosis 复视 diplopia 眼球运动受限瞳孔括约肌不受累 临床表现 ClinicalSituation 90 以上首发 临床表现 ClinicalSituation 膀胱括约肌平滑肌不受累 面肌无力 表情障碍 闭眼示齿无力咀嚼肌无力 咀嚼无力咽喉肌无力 吞咽困难颈肌无力 抬头困难四肢骨骼肌无力 持物 行走困难 奎宁 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 青霉胺 心得安 苯妥英 锂 四环素及氨基糖甙类抗生素 感染 妊娠和月经前常 精神创伤 过度疲劳等 避免使用的药物 加剧症状 加重病情原因及诱因 临床表现 ClinicalSituation
5、急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力以致不能维持换气功能为发生 称为Crisis 3 危象 Crisis 诱发 加重因素肺部感染胸腺切除术情绪波动系统性疾病 临床表现 ClinicalSituation 致死原因 Crisis 胆碱能危象 Cholinergiccrisis 肌无力危象 Myastheniccrisis 反拗性危象 Irritabilliticcrisis 临床表现 ClinicalSituation 4 Osserman临床分型 临床表现 ClinicalSituation I型 眼肌型 15 20 仅眼肌受累IIa型 轻度全身型 30 进展缓慢 无危象 可合并眼肌受累 对药物敏感
6、IIb型 中度全身型 25 骨骼肌和延髓肌严重受累无危象 药物敏感性欠佳III型 重症激进型 15 6月内达高峰 肌无力危象 胸腺瘤高发 药效差 病死率高IV型 迟发重症型 10 II型2 3年后转化成 预后差V型 伴肌萎缩型 少见 6个月内出现肌萎缩 判断预后 选择治疗 1 胸部CT 实验室检查 LaboratoryStudies 肺窗平扫 纵隔窗平扫 升主A 纵隔窗增强 胸腺瘤 上腔V 正常纵隔窗 实验室检查 LaboratoryStudies 约90 全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 神经肌肉传递障碍动作电位波幅递减10 以上为阳性 2 电生理检查 低频波幅递减 5HZ
7、右面神经 眼轮匝肌 3 血AChR Ab滴度测定 85 90 全身型 50 60 单纯眼肌型患者血AChR Ab滴度 特异性可达99 敏感性为88 但滴度正常不能排除诊断也可见于其他情况 线粒体肌病 SLE等等 实验室检查 LaboratoryStudies 4 疲劳试验 Jolly试验 受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重 实验室检查 LaboratoryStudies 下蹲眨眼咀嚼 50次 新斯的明 neostigmine 试验新斯的明1mg 阿托品0 5mg im 或新斯的明1 5mg 阿托品1mg im 每10分钟一次 共观察60分钟 腾喜龙 tensilon 试验 5 抗胆碱酯酶药物试
8、验 实验室检查 LaboratoryStudies 注射前 注射后 诊断 Diagnosis 晨轻暮重的骨骼肌易疲劳腾喜龙或新斯的明试验阳性低频重复电刺激神经时相应肌肉动作电位波幅递减血清AChR Ab增高神经肌肉接头突触后膜皱褶减少乙酰胆碱受体减少 除外其他疾病 重症肌无力的研究现状 中国神经科学杂志 2002 18 473 476 最新标准 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis 类重症肌无力综合征 Lambert EatonMyasthenicsyndrom LEMS Lambert Eaton综合征 MG 高频波幅递增至200 以上 20Hz左尺神经 N MJ LEMS肌
9、病 甲亢性肌病 进行性营养良 多发性肌炎周期性瘫痪周围神经病 GBS 动眼神经麻痹运动神经元病 进行性脊肌萎缩脊髓病 脊髓炎等 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis AChRAb MG 胆碱酯酶 治疗机制 therapeuticmechanism 抗胆碱酯酶药 胸腺切除免疫抑制 AChRAb MG 2020 5 21 29 可编辑 治疗 Treatment 溴吡斯的明 pyridostigminebromide 60mg口服 4次 d 病人吞咽困难 可在餐前30分钟服药 晨起行走无力可起床前服药 少数患者可用新斯的明1 2mg 肌肉注射 可改善症状 但不能影响病程 1 对症 抗
10、胆碱酯酶药 毒蕈碱样症状 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 流涎 支气管分泌物增多 流泪 瞳孔缩小和出汗等 副作用 给予阿托品0 4mg可减轻 治疗 Treatment 1 对症 抗胆碱酯酶药 观察体征 瞳孔肠鸣音腺体分泌 2 病因治疗 治疗 Treatment 长效免疫治疗 胸腺切除术 首选糖皮质激素 甲基泼尼松龙免疫抑制 环磷酰胺 硫唑嘌呤 血浆置换 静脉免疫球蛋白 短效免疫治疗 危象 治疗 Treatment 非胸腺瘤 胸腺切除胸腺瘤 胸腺切除 局部放疗 外科治疗 术后 术前 术中 诱发原因 抗胆碱酯酶药量不足肺部感染或大手术 包括胸腺切除术 后 1 肌无力危象 最常见 注射腾喜龙后症状减轻可证实
11、 保持气道通畅 治疗 Treatment 危象的处理 应立即停用抗胆碱酯酶药 2 胆碱能危象 抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙静脉注射无效或加重 出现肌束震颤及毒蕈碱样反应 治疗 Treatment 应停用抗胆碱酯酶药 输液维持或改用其他疗法 3 反拗危象 抗胆碱酯酶药不敏感所致 腾喜龙试验无反应 治疗 Treatment 预后 Prognosi Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment 总结 Summary MG是一种神经 肌肉接头处发生传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征为部分或全身骨骼肌异常的
12、易于疲劳 主要与LEMS鉴别 第二节周期性瘫痪 PeriodicParalysis KeyPoints 病因 发病机制临床特点诊断标准鉴别诊断治疗原则 本节重点 低血钾型周期性瘫痪 1 低血钾型周期性瘫痪 hypokalemicPeriodicParalysis 常染色体显性遗传 家族性 散发骨骼肌肌膜钙离子通道功能异常 机制不明 发病机制 Pathogenesis 遗传性骨骼肌离子通道病 2 高血钾和正常血钾型周期性瘫痪 hyperkalemicPeriodicParalysis 骨骼肌钠离子通道功能异常 反复发生的骨骼肌弛缓性瘫痪 临床特征 ClinicalFeatures 青少年起病 男
13、 女 多于饱餐或过劳起病 双下肢开始 对称性 近端为著 严重者可致呼吸麻痹 无感觉异常常见低血钾 3 5mmol L以下 最低可及1 2mmol L 心电图可见U波 发作间期正常 临床表现 ClinicalSituation 典型病史与症状血钾低心电图特征改变补钾治疗效果好 诊断 Diagnosis 补钾 10 氯化钾50ml口服 24小时内总量可达10g 直到症状好转 血钾恢复正常 呼吸 一旦出现呼吸肌麻痹 及时呼吸管理 预防 避免饱食 过劳 饮酒 受寒等 治疗 Treatment 诊断思路 四肢骨骼肌无力 软瘫 间歇性 持续性 易疲劳晨轻暮重 重频电刺激 近端 远端发作间正常 血钾 周期性
14、麻痹 感觉障碍 有 无 末梢型 传导束型 脊髓病变 周围神经病 MGL E 肌电图 肌源性 神经源性 肌电图 磁共振 运动神经元病 肌活检 多发性肌炎肌营养不良 可出现呼吸肌麻痹的疾病 鉴别诊断 现病史 患者 女性 51岁 2月前无明显诱因逐渐出现双侧上眼睑下垂 抬起费力 下午及晚上明显 清晨较轻 入院前3周出现四肢乏力 活动后明显 休息后可缓解 也呈现晨轻暮重 同时自觉进食时间较以前长 咀嚼费力 但无明显吞咽困难和饮水呛咳 发病以来 无头痛头晕 无视物成双 不伴肢体麻木或疼痛及呼吸困难 无肌肉萎缩与肌痛 大小便正常 体重未见明显变化 既往 否认特殊病史 病例1 入院查体 神清 言利 双瞳等大
15、正圆 D 3MM 光反射灵敏 左侧睑裂4mm 右侧睑裂6mm 双眼内视差 下视受限 无复视 眼震 双侧额纹及鼻唇沟对称 双侧软腭上抬有力 咽反射存在 双上肢远端V 级 近端IV级 双下肢远端V级 近端IV 级 四肢肌肉无明显萎缩与压痛 腱反射对称 病理征 感觉系统 共济运动正常 病例1 实验室检查血尿便常规 电解质 甲功和肝肾功正常 心肌酶正常 免疫八项正常 AChR Ab 突触前膜1 09 正常值1 1 突触后膜1 23 正常值1 1 电生理检查 右眼轮匝肌低频刺激波幅降低41 高频刺激波幅递减17 疲劳试验 眨眼试验 新斯的明试验 胸部CT 前纵膈2 3 4cm低密度影 增强不均匀强化 肺
16、内正常 病例1 现病史 患者 女性 51岁 2月前无明显诱因逐渐出现双侧上眼睑下垂 抬起费力 下午及晚上明显 清晨较轻 入院前3周出现四肢乏力 活动后明显 休息后可缓解 也呈现晨轻暮重 同时自觉进食时间较以前长 咀嚼费力 但无明显吞咽困难和饮水呛咳 发病以来 无头痛头晕 无视物成双 不伴肢体麻木或疼痛及呼吸困难 无肌肉萎缩与肌痛 大小便正常 体重未见明显变化 既往 否认特殊病史 病例1 提上睑肌 四肢骨骼肌 咀嚼肌 入院查体 神清 言利 双瞳等大正圆 D 3MM 光反射灵敏 左侧睑裂4mm 右侧睑裂6mm 双眼内视差 下视受限 无复视 眼震 双侧额纹及鼻唇沟对称 双侧软腭上抬有力 咽反射存在 双上肢远端V 级 近端IV级 双下肢远端V级 近端IV 级 四肢肌肉无明显萎缩与压痛 腱反射对称 病理征 感觉系统 共济运动正常 病例1 内直肌 下直肌 定位诊断 神经 肌接头 突触后膜 定性诊断 思考题 Questions 疲劳试验和新斯的明试验阳性是否可确诊为MG 为什么 其它发生在神经 肌肉接头处的疾病还有什么 参考书 Reference 王维治主编 神经病学 第一版 第十三章 1173 1
