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1、儿科 抽搐原因待查 问题1 什么是惊厥 惊厥是小儿时期较常见的中枢神经系统器质或功能异常的危急症状 其病理生理改变为细胞功能紊乱引起部分神经元突然异常放电 患儿 男 11个月腹泻3天 间断抽搐3次 抽搐与惊厥抽搐 是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩 常可引起关节运动和强直 当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时 称为惊厥 惊厥表现的抽搐一般为全身性 对称性 伴有或不伴有意识丧失 知识点 惊厥发作的典型临床表现为意识突然丧失 同时急骤发生全身性或局限性 强直性或阵挛性面部 四肢肌抽搐 多伴有双眼上翻凝视或斜视 问题2 惊厥发作的典型表现是什么 一 感染性疾病可分为颅内和颅外感染性疾病两大类
2、 1 颅内感染性疾病 各种细菌性脑膜炎 脑脓肿 结核 颅内静脉窦炎等 各种病毒性脑炎 脑膜炎 各种脑寄生虫病 如脑型疟疾 脑血吸虫病 脑囊虫病 霉菌性脑膜炎 问题3 小儿惊厥应考虑哪些方面疾病 2颅外感染性疾病 呼吸道感染 上呼吸道感染 急性扁桃体炎 各种重型肺炎 消化道感染 各种细菌性 病毒性胃肠炎 泌尿道感染 急性肾盂肾炎 全身性感染和传染病 败血症 破伤风 麻疹 猩红热 伤寒等以及感染中毒性脑病 二 非感染性疾病多为无热惊厥 1颅内非感染性疾病 癫痫 颅脑创伤 包括产伤 颅脑外伤 颅内出血 如脑出血 蛛网膜下腔出血 颅内肿瘤 原发性肿瘤 中枢神经畸形 中枢神经遗传 变性 脱髓鞘疾病 2颅
3、外非感染性疾病 中毒 包括有毒动 植物 蛇毒 毒草 白果等 无机 有机毒物 农药 有机磷 杀鼠药 毒鼠强 磷化锌 以及药物 中枢神经兴奋剂 中毒等 各种原因的脑缺氧 包括心源性脑缺氧综合征 代谢性脑病 低血糖 水 电解质 酸碱平衡紊乱 水中毒 低钠血症 高钠血症 高钾血症 低钙血症 低镁血症 低磷血症 酸 碱中毒 维生素缺乏症 中毒症 如Vit缺乏症 依赖症 VitA D中毒症等 风湿病 如系统性红斑狼疮 心血管疾病 高血压脑病 心律失常 遗传代谢性疾病 苯丙酮尿症 糖原累积病 半乳糖血症等 单纯性热性惊厥是指6个月 5岁小儿在发热性疾病期间的全面性发作 持续时间小于15min 24h内无反复
4、 除外其他神经系统急症 患儿无神经系统缺陷 复杂性热性惊厥是指局限或全面性发作 持续时间大于15min 24h内发作大于1次 常有发作后暂时性的神经麻痹症状 或既往有神经系统缺陷 惊厥持续状态是指一次惊厥发作时间大于30min或反复发作 发作间期意识未恢复达30min 知识点 1 首次发病年龄4个月 3岁 最后复发年龄不超过6 7岁 2 发热在38 5 以上 先发热后惊厥 惊厥多发生在发热24h内 3 惊厥呈全身性抽搐 伴有意识丧失 持续数分钟以内 一般15min内 发作后很快清醒 一次高热过程中 只出现一次惊厥 4 无中枢神经系统感染及其他脑损伤 5 可伴随有呼吸 消化系统等急性感染 单纯型
5、高热惊厥的诊断标准 1 首次发病年龄可在6个月前或6岁以后 2 发热程度 38 5 3 惊厥持续时间可达15 30min以上 一次发热过程中惊厥反复发作 4 惊厥呈明显局限性 5 惊厥发作后有暂时性麻痹等神经系统异常 6 热退2周后脑电图有异常 如有慢波等非特异性异常 复杂型高热惊厥诊断标准 1 惊厥同时是否伴有发热 是热性惊厥还是无热惊厥 惊厥伴发热 应考虑高热惊厥或中枢神经系统感染及其毒素引起的惊厥 无热惊应考虑代谢疾病和水电解质紊乱或中枢神经系统结构性病变或功能异常如癫痫等 明确上述关系 有助于分析惊厥的病因 2惊厥表现如何 是全身性抽搐 还是限局性抽搐 意识是否存在 惊顾发作后患儿精神
6、如何 明确惊厥的表现特点有助于判断病变部位和神经系统受累的程度 问题4 询问病史应围绕哪些方面进行 3 惊厥发作间期是否伴有其他症状 如呕吐 腹泻 咳嗽 头痛 嗜睡 行为异常以及意识改变等 了解伴随症状可以帮助明确造成惊厥的原因 4患儿出生史 生长发育史有无异常 若出生时有明确的缺血缺氧性脑病病史 则惊厥原因有可能是围生期损伤所致 5 有无惊厥家族遗传史 若有家族史 提示此次惊厥可能与遗传有关 6 治疗反应和现有检查结果 有助于进一步分析病因 患儿于入院前3天无明显诱因出现间断呕吐腹泻 呕吐为胃内容物 非喷射性 量不多 伴有腹泻 初为黄色稀便 不含脓血 每天5 6次 患儿食欲减退 精神稍弱 无
7、发热 2天前患儿于玩耍中突然抽搐 表现为双眼上翻 口角歪斜 牙关紧闭 四肢伸直 抽动 呼之不应 持续约半分钟经按压人中缓解 之后疲乏入睡 醒后精神反应弱 之后又间断抽搐2次 表现同前 均不伴发热 病史询问结果 在当地医院查便常规 稀黄便 镜检 未见白细胞 红细胞 血常规 WBC 10 4x109 L N0 495 L0 473 Hb123g L PT327x109 L c 1mg L 予抗炎止泻对症治疗无好转 为进一步诊治收入院 患儿起病以后 精神反应弱 易哭闹 食欲减退 尿量不少 出生史 足月顺产 生后无室息 新儿期体健 家族史 无癫痫等类似疾病家族史 病史询问结果 询问结果 病史 分析 患
8、儿以呕吐 腹泻起病 一天后出现间断抽搐 首先应注意腹泻导致脱水 电解质紊乱引起抽搐的可能 如低钙血症 低钠血症 低镁血症等 患儿以呕吐 腹泻 抽搐为主要表现伴有精神反应弱 应注意中枢神经系统感染性疾病的可能 如化脓性脑膜炎等 患儿间断三次无热抽搐 呈发作性 突发突止 应注意癫痫的可能 问题5 根据本例病史资料 该如何进行初步判断 患儿为小婴儿 以呕吐 腹泻起病 进出现抽搐 应注意感染后中毒性脑病的可能 患儿以抽搐为主要表现 应除外颅内器质性病变 如脑先天发育异常 颅内肿瘤及血管性病变等的可能 患儿以呕吐 腹泻起病 逐渐加重出现间断抽搐 应注意先天遗传代谢性疾病在感染后急性加重的可能 但患儿从小
9、生长发育正常 无慢性呕吐 腹泻病史 营养良好 不支持 1 有无脱水体征如皮肤黏膜是否干燥 眼窝 囟门是否凹陷 帮助明确是否存在脱水 2 头围大小 生长发育 精神反应等有助于了解患儿有无发育迟缓 3 神经系统检查 脑膜刺激征 病理征 肌力 肌张力 腱反射等检查有助于明确神经系统器质性病变 皮肤是否有色素沉着或脱失等有助于提示神经皮肤综合征 4 心肺腹检查有助于明确是否存在相应系统疾病 问题6 病史采集结束后 下一步查体应重点关注哪些方面 神经皮肤综合征是一组遗传性先天发育异常的疾病 是由外胚层组织器官发育所致 病变累及神经系统 脑及周围神经 皮肤及其他内脏 通常称为斑痣性错构病或先天性斑痣病 属
10、常染色体显性遗传病 临床特点是多系统 多器官受损 常见的有神经纤维瘤病 结节性硬化症及颅面血管瘤病 知识点 神经纤维瘤病 神经纤维瘤病为常染色体显性遗传病 是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害 根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病I型和 型 主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤 外显率高 基因位于染色体17q11 2 患病率为3 10万 型又称中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病 基因位于染色体22q 颅面血管瘤脑病 颅面血管瘤脑病又称三叉神经血管瘤病 是一种少见的以颜面部和颅内血管瘤病为主要特征的神经皮肤综合征 临床上以一侧面部三叉神经分布区内有不规则血管斑 对侧偏瘫 青光
11、眼 癫痫发作 智能减退 颅脑CT有钙化灶为特征 颅面血管瘤脑病 颅面血管瘤脑病又称三叉神经血管瘤病 是一种少见的以颜面部和颅内血管瘤病为主要特征的神经皮肤综合征 临床上以一侧面部三叉神经分布区内有不规则血管斑 对侧偏瘫 青光眼 癫痫发作 智能减退 颅脑CT有钙化灶为特征 2020 5 21 23 可编辑 体温36 5 呼吸28次 分 脉搏124次 分 血压 80 50mmHg 体重10kg 神志清 精神反应稍弱 营养发育中等 呼吸平稳 面色红润 前囟平软 头围45cm 毛发黑 皮肤未见色素脱失斑及牛奶咖啡斑 皮肤略显干燥 眼窝无凹陷 哭时有泪 眼球运动灵活到位 面纹对称 颈软无抵抗 双肺呼吸音
12、稍粗 无干湿性啰音 心音有力 心律齐 心前区未闻杂音 腹略胀 质软 无压痛 肠鸣音4 5次 分 肝脾未及 四肢肌张力 肌力正常 腱反射正常引出 巴氏征阴性 克氏征阴性 布氏征阴性 门诊查体结果 瞳孔 形态 大小 两侧是否等大等圆 直径3 4mm 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔扩大 肌力 musclestrength 是指肌肉运动时的最大收缩力 1 检查法 1 主动法嘱患者作主动运动 肢体屈伸 医师观察其肌力和活动范围 2 被动法医师与患者作对抗运动 以测定其肌力 知识点 肌力分级 便常规 稀黄便 镜检 未见白细胞 红细胞 血常规 WBC104 109 L N0 495 L0 473 Hb123g
13、L PLT327 109 L CRP ImgL心电图 窦性心律 一度房室传导阻滞 血电解质 K3 83mmol L Na136mmol L Cl98mmol L Ca2 43mmol L 门诊检查结果 体征及目前检查结果分析 患儿排稀便 但便常规检查未见炎性细胞 查体脑征阴性 考虑消化道感染性疾病所致中毒性脑病及中枢神经系统惑染引起抽搐的可能性不大 患儿营养发育正常 皮肤毛发未见异常 神经系统检查未见明显阳性体征 考虑先天遗传代谢病可能性不大 血电解质正常 可除外电解质素乱引起搐的可能 患儿心电图提示I度房室传导阻滞 应注意心脏疾病如心律失常引起惊厥的可能 问题7 如何通过查体对疾病进行初步判
14、断 惊厥原因待查 中枢神经系统感染 癫痫 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥 问题9 初步诊断是什么 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥诊断标准 1 婴儿既往健康 2 惊厥发作时不发热 可有轻度脱水 但无明显酸中毒和电解质紊乱 3 常发生在冬季急性胃肠炎的第1 5天惊厥基本形式为全身强直阵挛性发作 可为单次或多次发作 4 发作间歇期脑电图正常 5 血清电解质 脑脊液等检查均正常 粪便轮状病毒抗原常呈阳性 6 预后良好 一般不复发 不影响生长发育 知识点 患儿入院后大便次数稍多且梢稀 但多次查便常规未见异常 患儿精神反应逐渐好 未再抽搐 故暂予对症治疗 初步治疗 入院治疗 1 一般处理 让患儿取平卧位 头转向一
15、侧 或取侧卧位 松解衣领 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻分泌物 防止舌咬伤 吸氧 迅速建立静脉通路 对发热患儿应及时采取退热措施 如有呼吸暂停或呼吸不规则应立即行人工呼吸或气管插管 惊厥的急救 2止痉 1 指压或针刺人中 合谷 涌泉 眶上等穴位 2 药物止痉 地西泮 每次0 25 0 5mg kg或 年龄 1 mg 10岁以内 静脉缓慢注射 1mg min 1 3min即可生效 疗效短 15 20min 必要时20min后可重复应用 该药可抑制呼吸和引起血压下降 注意有无呼吸抑制现象 苯巴比妥 每次5 10mg kg肌注 起效慢 半衰期长 一般在地西泮等药物控制后作为长效药物使用 新生儿或小婴儿
16、惊厥可首次给予负荷量15 25mg kg 分2次 间隔30min肌注 然后按5mg kg d 维持给药 苯妥英钠 负荷量15 20mg kg 极量 1g d 首次10mg kg 隔15min后可重复2次 5mg kg静注 用于地西泮缓解维持用药和难治性癫痫持续状态 该药可致心律失常 低血压等 水合氯醛 10 水合氯醛0 5 0 6mL kg保留灌肠 3 防治脑水肿由于反复多次惊厥或惊厥持续状态 脑组织缺氧 可出现继发性脑水肿 或颅内病变本身所致脑水肿 宜加用20 甘露醇脱水 降颅压 4 病因治疗惊厥发作时迅速止痉是首要措施 但更重要的是病因治疗 应依据诊断过程中拟定或确定的病因 制定相应的治疗方案 积极治疗 防止惊厥的反复发作 1 大便轮状病毒检测 患儿为婴幼儿 发病正值冬春季 应明确是否存在轮状病毒性肠炎 2 脑电图 明确是否有癫痫 3头颅CT检查以明确颅内器质性病变4 血乳酸 血氨 血气 血糖及尿筛查以明确是否存在遗传代谢病 5 超声心动图检查以除外心脏器质性病变引起抽搐的可能 6 脑脊液检查以明确是否存在中枢神经系统感染性疾病 问题10 入院后需要进一步进行哪些检查 1 大便轮状
