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1、第三章水 电解质代谢紊乱 教学目的与要求 1 掌握常见水电解质代谢紊乱 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 水中毒 水肿 低钾血症 高钾血症 的概念 发病机制和对机体的影响 2 熟悉常见水 电解质的正常代谢及其调节 水 电解质代谢紊乱的病因 低钾血症与低镁血症的关系 3 了解各类水 电解质代谢紊乱防治的病理生理学基础 教学目的与要求 影像专业 1 掌握常见水电解质代谢紊乱 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 水中毒 水肿 低钾血症 高钾血症 的概念 发病机制和对机体的影响 2 熟悉常见水 电解质的正常代谢及其调节 水 电解质代谢紊乱的病因 3 了解低钾血症与低镁血症的关系 教学目的与要求 药护
2、 1 掌握常见水电解质代谢紊乱 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 水中毒 水肿 低钾血症 高钾血症 的概念 发病机制和对机体的影响 2 熟悉常见水 电解质的正常代谢及其调节 水 电解质代谢紊乱的病因 低钾血症与低镁血症的关系 3 了解各类水 电解质代谢紊乱防治的病理生理学基础 镁 钙磷代谢紊乱的概念 原因 机制和对机体的影响 水 电解质代谢障碍 正常水 钠代谢水钠代谢障碍钾代谢障碍 体液 水 溶质 约占体重60 ICF40 组织间液15 跨细胞液2 慢交换液2 血液5 ECF 体液含量及分布因年龄 性别 胖瘦情况而异 正常水 钠代谢 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 水自由通过 蛋
3、白质 Na K Ca2 等不能自由通过 水在不同年龄人中所占比例不同 水在不同组织中所占比例不同 胖瘦 性别 体液中的电解质 Na K Ca Mg Cl HCO3 SO42 HPO42 有机酸 K Mg Na Ca HPO42 蛋白 SO42 HCO3 Cl 以mEq L计算 ECF和ICF的阳离子总数 阴离子总数 细胞膜两侧的渗透压相等 体液中的电解质 特点 1 细胞内外阴 阳离子构成不同 特点 2 各体液中阴 阳离子数不一致 特点 3 电中性法则 特点 4 渗透平衡法则 体液的渗透压 体液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目 体液内其渗透作用的溶质主要是电解质 细胞外液的渗透压主要来源于
4、Na Cl HCO3 细胞内液的渗透压主要来源于 K HPO42 蛋白 血浆渗透压在280 310mmol L 为等渗 280mmol L 为低渗 310mmol L 为高渗 钠水出入平衡 水 平衡 概述 1 食物700 900 饮水1000 1300 内生水300 合计2000 2500 皮肤500 肺350 粪150 肾1000 1500 2000 2500 生理功能 1 促进物质代谢2 调节体温3 润滑作用4 结合水 日需要量1500ml分析钠水紊乱病因 从出入途径入手 钠平衡 多摄多排 少摄少排 不摄不排 概述 1 水平衡 抗利尿激素的调节作用 水通道 水通道 ADH作用机制 ADH作
5、用机制 ADH ADH AC H2O 体液平衡的调节 ADH 醛固酮 心房肽 概述 2 垂体 血浆渗透压 血容量 远曲小管 重吸收水水平衡 肾上腺皮质 血容量 血钠 血钾 远曲小管 重吸钠 排钾电解质平衡 1 强大的利钠利尿作用2 阻断肾素 醛固酮系统的作用3 减轻失水或失血后ADH水平增高的程度 又叫心房肽 atriopeptin 是一组由心房肌细胞产生的多肽 约由21 33个氨基酸组成 有利钠利尿的作用 心房利钠肽 体液平衡的调节 ADH 醛固酮 心房肽 概述 2 垂体 血浆渗透压 血容量 远曲小管 重吸收水水平衡 肾上腺皮质 血容量 血钠 血钾 远曲小管 重吸钠 排钾电解质平衡 心房肌
6、血容量 集合管 钠重吸收 抗醛固酮抗ADH升高 概述水钠代谢障碍钾代谢障碍 体液分布与代谢紊乱的关系示意图 水代谢紊乱 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 水钠紊乱的类型 概述 3 正常 等渗性脱水 低容量性等钠血症 低渗性脱水 低容量性低钠血症 高渗性脱水 低容量性高钠血症 水过多 水中毒 高容量性低钠血症 正常 水肿 ECF量水的紊乱血浆渗透压水钠紊乱类型 水钠紊乱的类型 概述 3 低钠血症 高钠血症 钠正常 低容量性高钠血症 高渗性脱水 正常ECF正常性高钠血症 ECF 性高钠血症 低容量性等钠血症 等渗性脱水 高容量性等钠血症 水肿 低容量性低钠血症 低渗性脱水 正常ECF正常性低钠血症 高容量
7、性低钠血症 水中毒 水钠紊乱的类型 概述 3 低钠血症 高钠血症 钠正常 低容量性高钠血症 高渗性脱水 正常ECF正常性高钠血症 ECF 性高钠血症 低容量性等钠血症 等渗性脱水 高容量性等钠血症 水肿 低容量性低钠血症 低渗性脱水 正常ECF正常性低钠血症 高容量性低钠血症 水中毒 Hyponatremia 1 血清钠 130mmol L 低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 130mmol L 280mmol L dehydration 脱水 hypotonicdehydration 低渗性脱水 特征 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 1 原因 经肾利尿剂 醛固
8、酮分泌 对醛固酮反应性 肾实质性病使Na 丧失 肾小管性酸中毒 经消化道 经皮肤 体腔 细胞外液渗透压 细胞外液水进入细胞内 细胞外液 为主 血浆 基本病理生理变化 组织液 细胞内液 2 对机体的影响 代偿 失代偿 2 对机体的影响 皮肤弹性减弱 松手后皱褶平复缓慢 对机体的影响 细胞外液减少 易发生休克早期尿量不减少 晚期尿量减少脱水体征经肾失钠 尿钠增多 肾外因素 尿钠减少 3 治疗 高容量性低钠血症 急性水中毒 hypervolemichyponatremia 特征 ECF与ICF量 低渗 1 原因 摄入水过多肾功能衰竭 ADH分泌过多 急性水中毒 2 影响 Hypernatremia
9、1 血清钠 150mmol L 低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 特征 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 150mmol L 310mmol L hypertonicdehydration 高渗性脱水 1 原因 失水为主 入水 出水 经消化道 经呼吸道 皮肤 经肾ADH分泌 对ADH反应性 渗透性利尿 中枢性尿崩症 肾性尿崩症高渗液高蛋白 细胞外渗透压 细胞内液水进入细胞外 细胞内液 为主 基本病理生理变化 2 对机体的影响 代偿 失代偿 2 对机体的影响 神经细胞 中枢神经系统症状 脑出血 局部脑出血 蛛网膜下出血 嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 甚至死亡 3 治疗原
10、则 ECF量回升渗透压回降 补水适当补钠 血钠正常的钠水代谢紊乱 1 低容量者特征 钠水等渗丢失 血钠及血浆渗透压正常 isotonicdehydration 等渗性脱水 1 原因 大量肠液丢失 大量胸腹水 大面积烧伤等 2 影响 3 转归 未及时处理 只补水 脱水时的体液分布 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 脱水间的相互关系 Question 试比较下列改变低渗性脱水与高渗性脱水低渗性脱水与等渗性脱水低渗性脱水与急性水中毒 主要应从病因发病特点 细胞内 外液量 渗透压 尿钠 对机体后果等方面进行比较 先找出相同点 再区别之 病例分析1 男性 29岁 一天前因煤气暴炸 烧伤头面部 前胸及上
11、肢 当地医院给予补充大量5 Glucose液 次日转入某院烧伤科 入院检查 T38度 P100 min R24 min Bp11 97 9 37Kpa 90 70mmHg 头 面 前胸及双上肢多处烧焦 度烧伤面积达40 神志清醒 呻吟不止 心肺 腹部软 肝脾未扪及 双下肢无异常 入院化验检查 血清钠浓度110mmol L 血浆渗透压250mmol L 病例分析2 患者 女性 38岁 因减肥连续服用泻药一周 现感虚弱乏力 偶有直立性眩晕而入院体格检查 体温36 7 血压从入院时的110 60mmHg很快降至80 50mmHg 心率100次 分 皮肤弹性差 黏膜干燥 尿量120ml 24h 实验室
12、检查 血Na 140mm01 L 血浆渗透压295mmol L 尿比重1 038 尿钠6mmol L 思考题 1 患者发生了何种水 电解质代谢紊乱 2 解释患者临床表现的病理生理基础 患者 男性 40岁 呕吐 腹泻伴发热 口渴 尿少4天入院 体格检查 体温38 2 血压110 80mmHg 汗少 皮肤黏膜干燥 实验室检查 血Na 155mmol L 血浆渗透压320mmol L 尿比重 1 020 尿相对密度 其余化验检查基本正常 立即给予静脉滴注5 葡萄糖溶液2500ml d和抗生素等 2天后除体温 尿量恢复正常和口不渴外 反而出现眼窝凹陷 皮肤弹性明显降低 头晕 厌食 肌肉软弱无力 肠鸣音
13、减弱 腹璧反射消失 浅表静脉萎陷 脉搏110次 分 血压72 50mmHg 血Na 120mmol L 血浆渗透压255mmol L 血K 3 0mml L 尿比重 1 010 尿钠8mmol L 患者在治疗前后发生了何种水 电解质代谢紊乱 为什么 解释患者临床表现的病理生理学基础 病例分析3 患者女性 因外伤急救误输异性血200ml后 出现黄疸和无尿 体格检查 体温37 脉搏80次 分 呼吸20次 分 血压80 50mmHg 神志模糊 表情淡漠 皮肤黏膜干燥 黄染 静脉塌陷 实验室检查 血清尿素氮15 0mmol L 1 7 8 3mmol L 非蛋白氮 NPN 57 12mmol L 14
14、 3 25mmol L 血K 6 7mmol L 入院后急速输入5 10 葡萄糖溶液1500ml 生理盐水500ml后 当晚做血液透析 透析中血压上升并稳定在110 140 70mmHg 透析后复查尿素氮为9 46mmol L NPN44 3mmol L 血K 5 7mmol L 后又经过 控制入液量 每日800ml 防止高血钾 抗感染等处理 患者5天内一直无尿 并逐渐出现明显气喘 心慌 不能平卧 嗜睡 呕吐 头痛 精神错乱等症状 查体发现心率120次 分 两肺布满湿锣音 血Na 120mmol L 血浆渗透压230mmol L 红细胞比容32 37 48 思考题 患者发生了何种水 电解质代谢
15、紊乱 解释患者临床表现的病理生理基础 病例分析4 五 水肿 Edema 典型病例 患者 男 53岁 因高血压15年 心慌气急3个月 两下肢水肿2周入院 体检 BP26 7 16kPa 200 120mmHg 气急 端坐呼吸 颈外静脉怒张 两下肢水肿 心浊音界明显向左右扩大 肺部有散在湿罗音 肝大在肋缘下4cm 尿量900 1200ml 天 比重固定在1 010 1 020 蛋白尿 管型 该患者什么原因发生水肿 下肢为什么出现水肿 肺部为什么出现湿性罗音 水肿 概念水肿的发病机制水肿的特点及对机体的影响 概念 edema 液体过多 细胞水肿 细胞内液过多 水肿发病机制示意图 血管内压 其它因素
16、血管内外交换 病因及基本机制 生成 回流 基本特征 血管内压 组织胶渗压 血浆胶渗压 组织静水压 31 23mmHg 组织胶渗压 组织静水压 8 基本机制 1 毛细血管流体静压 2 血浆胶体渗透压 3 微血管壁通透性 4 淋巴回流受阻 基本机制 1 毛细血管流体静压 2 血浆胶体渗透压 3 微血管壁通透性 4 淋巴回流受阻 基本机制 1 毛细血管流体静压 机制 原因 基本机制 1 毛细血管流体静压 2 血浆胶体渗透压 3 微血管壁通透性 4 淋巴回流受阻 基本机制 2 血浆胶体渗透压 机制 原因 血浆清蛋白 Kwashiorkor加西卡病 严重蛋白质缺乏综合症 基本机制 2 血浆胶体渗透压 机制 原因 血浆清蛋白 基本机制 1 毛细血管流体静压 2 血浆胶体渗透压 3 微血管壁通透性 4 淋巴回流受阻 基本机制 3 微血管壁通透性 机制 原因 血浆蛋白含量低组织液蛋白含量高 基本机制 1 毛细血管流体静压 2 血浆胶体渗透压 3 微血管壁通透性 4 淋巴回流受阻 基本机制 4 淋巴回流受阻 机制 原因 水肿液蛋白含量高 水肿发病机制示意图 血管内外交换 病因及基本机制 基本特征 球管失
