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1、第二十四章利尿药和脱水药 长沙医学院药理教研室 利尿药 是一类直接作用于肾脏 能促进电解质及水排出的一类药物临床应用 水肿性疾病 心性 肾性 肝性水肿非水肿性疾病如高血压 肾结石 高血钙症 第一节利尿药 利尿药作用的生理基础 尿液的生成与浓缩稀释 肾小球滤过肾小管和集合管重吸收 分泌 形成原尿180L 24h99 在肾小管被重吸收增加肾血流量及小球滤过率可利尿 但作用弱 如强心苷 近曲小管重吸收60 65 水 Na Cl 等髓袢升支粗段重吸收25 的Na 远曲小管 集合管重吸收15 的Na 皮质 髓质 原尿 近曲小管 对水高度通透 髓袢升支粗段 对水不通透 皮质 髓质 原尿 髓质高渗 尿液稀释
2、 尿液浓缩 远曲小管 对水不通透 集合管 对水通透 螺内酯排钠保钾 稀释功能 原尿流经髓袢升枝时 随着NaCl的再吸收 小管液由肾乳头部流向肾皮质时 也逐渐由高渗变为低渗 进而形成无溶质的净水 freewater CH2O 肾髓质高渗 NaCl被再吸收到髓质间质后 由于髓袢的逆流倍增作用 以及在尿素的共同参与下 使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高 最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区 浓缩功能 当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时 由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差 并经抗利尿激素的影响 水被再吸收 即水由管内扩散出集合管 大量的水被再吸收回去 称净水的再吸收 乙酰唑胺 噻嗪类 氨苯蝶啶
3、阿米洛利 呋塞米依他尼酸布美他尼 Na K 2Cl 共转运子 Na H 交换 Na Cl 共转运子 醛固酮 Na K 交换 螺内酯 利尿药作用部位 碳酸酐酶 药物分类 高效能利尿药 髓袢升支粗段 呋塞米中效能利尿药 远曲小管近端 噻嗪类低效利能尿药 集合管 螺内酯近曲小管 乙酰唑胺 呋塞米 furosemide 速尿 依他尼酸 etacrynicacid 利尿酸 布美他尼 bumetanide 作用快 强和短暂 主要抑制髓袢升支粗段K Na 2Cl 同向转运系统 临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭 主要不良反应是水电解质紊乱 耳毒性 高效能利尿药 呋塞米 速尿 体内过程 口服吸收迅速 2
4、0 30min起效蛋白结合率高 95 99 体内代谢少约10 主要以原型的形式经肾排出肾功能不全减量 药理作用 利尿作用 袢升支粗段 抑制管腔膜上的Na K 2Cl 共转运子 NaCl重吸收 稀释和浓缩功能 尿量排出 呋塞米0 3mg kg iv 呋塞米 尿 Cl HCO3 Na K Ca2 Mg2 排泄增多 药理作用 扩血管 促进肾脏PG的合成 扩张肾脏血管 直接扩张血管 机制未明 呋塞米 临床应用 水肿 严重水肿 不常规应用急性肺水肿 扩张容量血管 回心血量 左室充盈压利尿作用急性脑水肿 利尿 浓缩血液 血浆渗透压 伴左心衰的脑水肿尤为适用 呋塞米 临床应用 急慢性肾衰 扩血管增加肾血流量
5、 利尿冲洗肾小管加速毒物排出 配合输液高钙血症 配合输液 呋塞米 不良反应 水 电解质平衡紊乱 低血容量低血钾 药后1 4周多见 3 0mmol L时应补钾 低血镁和低血钾同时存在 注意补镁低血钠 低氯碱血症 呋塞米 不良反应 耳毒性 眩晕 耳鸣 听力减退或暂时性耳聋肾衰者易发生高尿酸血症尿酸重吸收增加 主动分泌减少其他 偶有皮疹 骨髓抑制代谢 呋塞米 药物相互作用 氨基苷类抗生素及第一 二代头孢菌等可增强高效利尿药的耳毒作用非甾体抗炎药如吲哚美辛为PG合成抑制剂干扰其利尿作用华法林 氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位 而增加药物的毒性 呋塞米 布美他尼 速效 高效 短效 低毒利尿强度为呋
6、噻米的40 60倍用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等不良反应与呋噻米相似 2020 5 21 25 可编辑 依他尼酸 利尿酸 利尿作用 临床应用与呋噻米相似 但毒性大无磺酰胺基团 用于呋噻米过敏者 噻嗪类利尿药 基本结构相似 作用部位 机制相同氢氯噻嗪 HCT 双氢克尿噻 调整剂量均可达相同的利尿强度作用起效与维持时间不同类噻嗪类药物 吲达帕胺 氯噻酮 美托拉宗 喹乙宗 中效能利尿药 噻嗪类利尿药 体内过程 口服吸收良好 吸收率 80 氯噻嗪吸收率只有30 35 稍差 体内不被代谢肾小球滤过及近曲小管分泌 少量由胆汁排泄 药理作用 利尿作用1 抑制远曲小管近端的Na Cl 共转运子抑制碳酸酐酶2
7、 尿中Na Cl K HCO3 排泄增多3 促进Ca2 吸收 尿钙含量 抗利尿作用减少口渴症状和尿量降压作用一线降压药物之一 临床应用 水肿 心源性水肿 轻 中度疗效好肾性水肿 肾功受损较轻可用肝性水肿 要注意防止低血钾降血压 基础降压药肾性 垂体性尿崩症高尿钙伴肾结石 钙吸收 钙沉积在小管腔内 防止高尿钙所致的肾结石 噻嗪类利尿药 不良反应 电解质紊乱 低血钾 低血镁 低氯碱血症等高尿酸血症 痛风患者慎用升高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用 糖尿病者慎用高血脂 长期使用甘油三酯 胆固醇 LDL增加过敏反应 与磺胺类有交叉过敏反应 噻嗪类利尿药 保钾利尿药 螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利碳
8、酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 低效能利尿药 体内过程 口服吸收良好 吸收率90 作用时间长 2 3日血浆蛋白结合率高95 肝代谢 肾排泄 少量肝肠循环 螺内酯 安体舒通 作用与应用 结构似醛固酮 阻断醛固酮受体 排钠利尿仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用伴醛固酮升高的顽固性水肿充血性心衰 利尿作用消除水肿 抵抗醛固酮的作用 螺内酯 安体舒通 不良反应 轻高血钾症 肾功能不良者禁用性激素样副作用 螺内酯 安体舒通 氨苯蝶啶阿米洛利利尿作用抑制远曲小管末端和集合管钠通道 Na 重吸收 Na 重吸收 管腔负电位 泌K 尿液 Na K 应用 与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿不良反应 高血钾症等 乙酰唑胺 药理作
9、用 抑制近曲小管CA Na H 交换 Na 重吸收 抑制眼睫状体 脉络丛CA 房水 脑脊液 眼压和颅内压 CA CO2 H2O H2CO3 H HCO3 乙酰唑胺 钠 氢交换 临床应用 青光眼急性高山病碱化尿液纠正代谢性碱中毒 乙酰唑胺 不良反应 过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾嗜睡 感觉异常 乙酰唑胺 利尿剂的分类 代表药 作用部位 作用特点 临床应用及主要不良反应 第二节脱水药 能使组织脱水 治疗水肿的药物高渗溶液 甘露醇20 山梨醇25 葡萄糖50 特点 高渗溶液多数药物在体内不被代谢不易从血管透入组织液中易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收 甘露醇 作用及应用 脱水 iv d 血浆渗透压 组
10、织间液向血浆转移 组织脱水用途 脑水肿 首选药青光眼 青光眼急性发作 术前应用排除毒物 口服 胃肠组织脱水 渗透性腹泻 利尿 增加小管液渗透压 减少Na 和水的重吸收 增加循环血容量及肾小球滤过率 降低肾髓质渗透压 减少水分重吸收预防急性肾衰 脱水 肾间质水肿利尿 维持尿量 稀释小管内有害物质急性肾衰早期 改善血流动力学 尿量 甘露醇 甘露醇 不良反应及注意事项 视力模糊 畏寒 头痛 头晕 心悸漏出血管外 组织肿胀 坏死 热敷 无尿性肾衰 CHF 活动性颅内出血禁用 山梨醇sorbitol 为甘露醇的同分异构体 25 高渗溶液 溶解度较高 作用弱 价廉应用同甘露醇 葡萄糖hypertonicg
11、lucose 1 50 高渗溶液 部分弥散至血管外 脱水 利尿作用弱 短 停药后反跳2 与甘露醇合用治疗脑水肿 急性肺水肿 利尿药的临床应用 1 消除水肿 水肿常见于心 肝 肾等疾病 因Na 潴留致细胞间液增加 药物排钠利尿消除水肿 对症治疗 辅助药物 注意用药剂量和时间 避免引起严重不良反应1 心性水肿 轻 中度心功不全用HCT 重度用呋塞米 注意低血钾诱发强心苷中毒 过度利尿导致重要脏器缺血 反馈性使醛固酮增加影响利尿效果2 肾性水肿 急性肾炎采用无盐膳食 卧床休息可消退水肿 必要时用HCT 慢性肾炎伴高血压 噻嗪类消肿降压 肾病综合症水肿 除限制水 盐慑入量和给白蛋白外 酌情用噻嗪类 留
12、钾利尿药 高效能利尿药 急性肾功不全早期 用高效能利尿药效好 慢性肾功不全 临床常采用饮食或透析治疗 大剂量呋塞米和布美他尼有一定疗效 3 肝性水肿 一般先用留钾利尿药 或留钾利尿药和噻嗪类合用 效差时留钾药和高效利尿药合用 开始不宜用高效能药 以防引起严重的电解质紊乱 加速肝衰竭和诱发肝昏迷 4 急性肺水肿及脑水肿 脑水肿首选甘露醇 急性肺水肿静注呋塞米2 非水肿性疾病 高血压 尿崩症 特发性高尿钙血症和钙结石 高钙血症 习题 1 简述利尿药的分类 作用部位及代表药2 试述呋噻米的药理作用及不良反应3 试述氢氯噻嗪的药理作用及临床应用4 试述螺内酯的作用机制及适应症 2020 5 21 50 可编辑
