《糖尿病2008.5课件ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病2008.5课件ppt（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病DiabetesMellitus DM 山东大学第二医院内分泌科陈诗鸿 概述分型病因与发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态 内容 遗传 免疫环境 糖 蛋白质 脂肪 水 电解质代谢紊乱 胰岛素分泌缺陷生物作用障碍 临床综合征 临床特点 持续血糖升高 急性代谢紊乱 慢性并发症 定义 概述 患病情况全球第三大非传染性疾病全球 约1 9亿 WHO 我国 约4千万 居世界第二 流行病学 概述 流行病学 概述 流行病学 概述 1型糖尿病type1diabetesmellitus T1DM2型糖尿病type2diabetesmellitus T2DM其他特殊类型糖
2、尿病含八类 数十种类型妊娠期糖尿病 Gestationaldiabetesmellitus GDM 分型 免疫介导1型糖尿病特发性1型糖尿病少见 机理 细胞破坏 引起胰岛素绝对不足比例 约占DM的5 10 亚型 1型糖尿病 分型 1型糖尿病 分型 自身免疫异常 ICA IAA GAD65等阳性胰岛素 C肽水平低种族 美国黑种人 常有糖尿病家族史无明确病因学证据自身免疫抗体阴性 免疫介导1型糖尿病 特发性1型糖尿病 1型糖尿病 分型 属免疫介导1型糖尿病15 70岁发病 起病慢 非肥胖 有较长阶段不依赖胰岛素治疗口服降糖药易继发失效 C肽水平低 最终依赖胰岛素治疗血清中有一种或几种胰岛B细胞自身
3、抗体阳性 成人隐匿性自身免疫糖尿病 latentautoimmunediabetesinadult LADA 机理 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷比例 约占DM患者总数的90 95 相对特征 无胰岛素 细胞自身免疫损伤血浆Ins C肽水平可正常或升高对Ins不敏感 2型糖尿病 分型 其他特殊类型糖尿病 遗传性B细胞功能缺陷 MODY 1 6 线粒体基因突变糖尿病MODY 三代或以上家族史 常染色体显性遗传 发病年龄小于25岁 无酮症倾向 至少5年内不需用胰岛素治疗 遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗 妖精貌综合症 脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症 肿瘤 手术及外伤 囊性纤维化 纤维钙化 血
4、色病内分泌疾病 肢端肥大症 柯兴综合症 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 醛固酮瘤 分型 药物或化学品 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 噻嗪类利尿剂 肾上腺能拮抗剂 苯妥英钠 干扰素 二氮嗪等感染 先天性风疹 巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病 僵人综合症 抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 DownSyn TurnerSyn KlinefelterSyn WolframSyn Huntington舞蹈病 强直性肌营养不良 卟啉病等 其他特殊类型糖尿病 分型 妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常分娩后六周重新复查 糖尿病正常血糖空腹血糖损害糖耐量异常 妊娠期糖尿病 分型 分期 分型 尚未完全明了复合病因的综合征
5、与遗传 自身免疫 环境有关 病因与发病机制 病因 发生发展阶段 分6期 第1期 遗传学易感性易感基因 IDDM1 6p21 IDDM2 11p15 HLA Dw3 Dw4 HLA Dw2 DQA 52Arg DQB 57Asp 第2期 启动自身免疫反应病毒 柯萨奇B4 腮腺炎 风疹 巨细胞 脑炎 心肌炎 牛奶 牛白蛋白 酪蛋白 病因与发病机制 1型糖尿病 第3期 免疫学异常ICA 新诊断T1DM80 6月 3年 滴定度降低消失 IAA 非特异性抗体 新诊断T1DM胰岛素治疗前 阳性率40 50 GAD65 新诊断T1DM 阳性率60 96 持续时间长 区分1 2型第4期 进行性胰岛B细胞功能衰
6、退早期胰岛素第1相分泌 第5期 临床糖尿病胰岛B细胞 10 第6期 胰岛B细胞功能衰竭胰岛B细胞完全破坏 病因与发病机制 1型糖尿病 第1阶段 遗传易感性更强环境因素第2阶段 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷两个基本环节和特征胰岛素抵抗指机体对一定量的胰岛素的生物反应低于预计正常水平 胰岛素分泌异常血糖升高到临床症状出现 可达7年 发生发展阶段 分4阶段 病因与发病机制 2型糖尿病 第3阶段 IGT和IFG每年约1 5 IGT发展为糖尿病 高者达12 IFG与基础胰岛素分泌能力 对胰岛素敏感性以及肝糖输出有关 IGT与外周组织胰岛素抵抗 尤其是骨骼肌有关 第4阶段 临床糖尿病代谢紊乱症候群出现 病因
7、与发病机制 2型糖尿病 病因与发病机制 发生机理 患糖尿病年数 血浆葡萄糖水平126mg dl 7mmol L 相应的 细胞功能 病因与发病机制 发生机理 主要改变 胰岛炎 50 70 胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润胰岛萎缩B细胞空泡变性 1型糖尿病 2型糖尿病 胰岛病变较轻 常见的病理改变有 胰腺纤维化 胰岛玻璃样变性 B细胞空泡变性 脂肪变性1 3患者无胰岛病理改变 胰岛病变 病理 组织并发症 大 中动脉粥样硬化视网膜 肾 肌肉 神经 皮肤等组织微血管病变PAS阳性物质沉积于血管内皮下 毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变末梢神经纤维轴突变性 节段性或弥漫性脱髓鞘改变可累及神经根 椎
8、旁交感神经节 颅神经脊髓与脑实质病变少见脂肪肝 病理 病理生理 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 代谢紊乱症候群并发症和伴发病反应性低血糖围手术期发现健康体检发现 起病形式 临床表现 代谢紊乱症候群 典型症状 三多一少 疲乏无力 多尿多饮多食体重减轻 临床表现 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视力下降 疲倦 临床表现 起病急 易发生酮症多数在35岁前发病 三多一少 症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感 脆性
9、需要外源性胰岛素治疗 1型糖尿病特点 临床表现 多在40岁以后发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗 2型糖尿病特点 临床表现 1型及2型糖尿病鉴别要点 临床表现 感染 皮肤 泌尿系统 呼吸道 皮肤 尤其是外阴 瘙痒视物模糊 房水及晶体渗透压改变 胆石症 伴发病 临床表现 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态 急性并发症 临床表现 动脉粥样硬化冠心病中风 脑栓塞或脑出血 肾动脉硬化 高血压 肢体动脉硬化其中 冠心病 中风为T2DM的主要死亡原因 慢性并发症 大中血管病变 临床表现 微血管 介于微动脉与微静脉之间 直径 100 m的毛细血管典型改变 微
10、血管基底膜增厚 微血管瘤形成影响微血管病变发生和发展的因素山梨纯旁路代谢增强GH 血液流变学改变凝血机制失调血小板功能异常红细胞2 3 DPG 糖化血红蛋白 慢性并发症 微血管病变 临床表现 糖尿病肾病T1DM 主要死亡原因T2DM 仅次于冠心病和脑血管意外多见于10年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化3种主要病理类型 结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见 对肾功能影响大渗出性病变 特异性低 慢性并发症 微血管病变 临床表现 期 肾小球率过滤增高 肾脏增大 无组织学改变 期 病程2 5年 肾小球基底膜增厚 系膜基质增多 UAER多在正常范围 或呈间歇性增高 运动后 期 早期
11、糖尿病肾病或微量白蛋白尿期 病程5 10年 肾小球硬化 UAER20 199 g min 尿白蛋白排泄量30 300mg 24h 24h尿蛋白150 500mg 糖尿病肾病的临床分期 慢性并发症 微血管病变 临床表现 期 临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期病程10 25年 持续UAER 200 g min或尿白蛋白排泄量 300mg 24h 24h尿蛋白 500mg GFR逐渐下降 60 70 伴有高血压和 或视网膜病变 期 终末期糖尿病肾病病程15 30年 大量蛋白尿 GFR持续下降 1 3正常值 逐渐发生氮质血症至尿毒症 慢性并发症 微血管病变 糖尿病肾病的临床分期 临床表现 糖尿病视网膜病变D
12、M患者失明的主要原因与病程呈正相关 10年病程者50 20年病程者80 90 慢性并发症 微血管病变 临床表现 视网膜病变的分型 非增殖 背景 性病变病变局限在视网膜内 包括微血管瘤 出血 硬性渗出和黄斑水肿 增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体 包括新生血管形成 玻璃体出血 纤维增生 视网膜脱离 期 微血管瘤 小出血点 期 黄白色硬性渗出 出血 期 白色软性渗出 出血斑 期 新生血管 玻璃体出血 期 纤维增生 期 视网膜脱离 视网膜病变的分期 慢性并发症 微血管病变 临床表现 单纯型I期 微血管瘤 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型II期 单纯型III期 黄白色棉絮样软性渗出 期 棉絮状软性渗出
13、增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 糖尿病心肌病心脏微血管病变 心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭 心律失常 心脏猝死 慢性并发症 微血管病变 临床表现 慢性并发症 神经病变 周围神经病变特点 呈对称性分布 下肢较上肢严重 由远端向近端发展 进展缓慢 早期 肢端感觉异常 麻木 灼热 针刺 蚁行等 夜间和寒冷季节加重 可伴痛觉过敏 腱反射亢进后期 肢痛 触觉和温度觉降低 震动觉减弱 反射减弱或消失 肌力及肌张力减弱 严重者可发生肌萎缩或瘫痪 临床表现 自主神经病变可累及多个系统 主要表现 瞳孔改变 不规则缩小 光反射消失 排汗异常 多汗 少汗
14、 胃肠道 胃排空延迟 呕吐 腹泻 便秘 心血管 体位性低血压 心动过速 泌尿生殖系统 尿潴留 尿失禁 阳痿 逆向射精 颅神经病变少见 可引起动眼神经和外展神经麻痹 临床表现 慢性并发症 神经病变 临床表现 除视网膜病变外 尚可引起 白内障青光眼屈光改变 近视或远视 虹膜睫状体病变 慢性并发症 眼部病变 临床表现 皮肤 毛细血管扩张 皮下出血和瘀斑骨关节 骨质疏松营养不良性关节炎 Charcot关节 慢性并发症 皮肤及其他病变 临床表现 慢性并发症 糖尿病足 部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀 缺血性溃疡 不易愈合常合并感染 可继发化脓性骨髓炎 临床表现 慢性并发症
15、 糖尿病足 末梢神经病变 下肢动脉供血不足 细菌感染等 足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等 临床表现 慢性并发症 糖尿病足 临床表现 慢性并发症 糖尿病足 临床表现 有糖尿病家族史 疾病和生活压力 不良饮食生活习惯 缺乏体力活动 曾经分娩巨大儿妇女 肥胖 年龄因素 2型糖尿病易患人群 临床表现 糖尿病的危害 临床表现 2020 5 21 62 可编辑 尿糖定性测定可间接反映血糖水平当血糖 10mmol L时可出现尿糖阳性假阳性 肾糖阈降低 妊娠 药物 肾性糖尿 假阴性 肾糖阈升高 糖尿病肾病 尿糖测定 实验室检查 血糖测定 既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情控制的主要指标测定方法 葡萄糖氧化酶法标本
16、 静脉血浆或血清 外周毛细血管全血通常 血浆和血清测定值较全血测定值高10 15 左右正常空腹血糖 3 9 5 6mmol L 实验室检查 准备 试验前3天每日进食碳水化合物 200g禁食10小时以上无水葡萄糖 成人75g 儿童1 75g Kg方法 将75g葡萄糖溶于250 300ml中 5分钟内饮完 分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 葡萄糖耐量试验 实验室检查 糖化血红蛋白 HbA1 由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比 可稳定反映抽血前2 3月平均血糖水平 HbA1有A B C三种成分 其中以HbA1 为主 糖化血浆白蛋白 由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺 FA 与血糖浓度呈正比 可稳定反映抽血前2 3周的平均血糖水平 HbA1 及FA测定 实验室检查 血浆胰岛素测定 血浆C肽测定 测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平反映胰岛B细胞功能受外源性胰岛素的影响 可较准确反映胰岛B细胞的功能不受外源性胰岛素的影响 血浆胰岛素 C肽及抗体测定 抗体测定 ICA IAA GAD65
