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1、复发性流产的诊治 新乡市中心医院医院产一科李辞妹 概念 反复性流产 自然流产连续发生3次或3次以上发生率约占妊娠总数的1 5 下次妊娠自然流产再发风险高达70 80 一 流行病学 一 概念自然流产习惯性流产反复性流产RSA原发性RSA继发性RSA 二 发病率自然流产率15 2次自然流产率2 3 3次自然流产率0 34 隐性流产 30 40 敏感 hcG可测得 总的自然流产率为50 60 二 病因学主要因素解剖因素 内分泌因素 遗传因素感染因素 免疫学因素其他因素男性因素 不良生活习惯合并内科疾患原因不明1 解剖因素 占12 15 子宫畸形 纵隔子宫 单角子宫 鞍状子宫 双角子宫子宫动脉阻抗增高
2、宫腔粘连子宫肌瘤 子宫腺肌病宫颈机能不全 2 内分泌因素 占10 20 黄体功能不全多囊卵巢综合征高泌乳素血症甲状腺疾病糖尿病3 遗传因素 占3 8 夫妇染色体异常胚胎染色体畸变基因异常4 感染因素 占50 5 免疫因素 过去认为不明原因RSA者60 以上为免疫因素所致 与免疫有关的RSA抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝抗体 阳性 接受免疫抑制治疗后可妊娠成功抗磷脂抗体阴性 自身免疫型RSA发病机制 自身抗体 引起血管内凝血 主要指抗磷脂抗体狼疮抗凝抗体 LA 抗心磷脂抗体 ACL 与RSA最密切相关 出现频率90 以上 远高于LAACL 抗 2 GP 1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率
3、联合检测提高14 29 的自身免疫型RSA诊断率 为减少漏诊率 应以双指标检测为主 至少检测5次以上 高凝状态血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节GMP 140较PAGT更敏感 更特异地反映血小板激活状态 母胎界面蜕膜免疫病理自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓 血管壁有C3沉着蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着遗传倾向与易感基因多态性QB1 0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女 RSA诊断和治疗 系统的病因筛查流程 一般检查 包括病史采集 妇科检查 影像学等物理诊断技术 特殊检查
4、染色体检查 夫妇染色体核型分析 绒毛培养细胞核型分析 解剖因素检查 B超检查 必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫 腹腔镜检查 内分泌检查 包括性激素 甲状腺及胰岛功能测定等 巨细胞病毒 弓形虫感染等方面的检测 血凝状态的检测 血小板聚集试验 PagT D 二聚体 血小板膜颗粒蛋白 Gmp 140 和部分凝血活酶时间 APTT 自身抗体检测 包括IFANA 荧光抗核抗体 ENA抗体 抗可抽提的核抗原抗体 包括抗Sm RNP SS A SS B等 ACL 抗心磷脂抗体 抗 2 糖蛋白 1抗体 抗 2 GP 1抗体 LAC 狼疮抗凝因子 等 其他免疫指标检查 包括IgG IgM IgA C3 CH50
5、 微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等 2020 5 21 11 可编辑 分类和分型 非免疫型RSA染色体异常型 解剖异常型 感染型和内分泌失调型免疫型RSA自身免疫型RSA实验室标准具体为 两次 间隔6周或6周以上 或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗 2 GP 1抗体呈阳性 同种免疫型RSA患者有3次或3以上自然流产史 无活产 死胎 死产史 经病因筛查排除染色体 解剖 和内分泌等异常以及感染等因素 自身抗体检测阴性 排除自身免疫性疾病 微淋巴细胞毒抗体阴性 RSA筛查流程 建立抗磷脂抗体联合检测法 ACL 抗 2 GP 1抗体联合检测方法单纯检测ACL 漏诊率14 29 13
6、 91 单纯检测抗 2 GP 1抗体 漏诊率64 84 59 91 联合ACL和抗 2 GP 1抗体 漏诊率极低 优化自身抗体检测 对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14 87 5次筛查阳性率为17 75 与4次比较有显著差异 P 0 041 所以检测5次最优 大样本量临床资料回顾性调查结果证实 检测间隔不少于3周 自身免疫型RSA的治疗 个体化 小剂量 短疗程治疗方案建立观察指标血凝指标 Aptt D D二聚体 血小板聚集指标 PAGT GMP 140 抗磷脂抗体 ACL 2 GP 1 观察时间孕前 一次 3 6周 孕后 分为早 中 晚三期观察 个体化 小剂量 有指征的
7、使用抗免疫 抗血小板凝集和抗凝药物 治疗起始时间预防性 孕前 D5 D 2 D 7 治疗性 一旦妊娠即开始用药 监测指标和治疗方案选择 1 A用于单纯PagT GMP 140升高的患者2 P用于单纯自身抗体滴度升高的患者3 L用于单纯D 二聚体升高的患者4 A L用于PagT GMP 1和D 二聚体同时升高的患者5 A P用于PagT GMP 140和自身抗体滴度同时升高的患者6 L P用于D 二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者7 A L P用于PagT GMP 140 D 二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者注 A 阿司匹林 L 低分子肝素 P 肾上腺皮质激素 临床疗效评估 自身免疫型RSA治疗成功率95 明显高于国外文献报道 成功率70 78 而且无水钠潴留 电解质紊乱和高血压等副作用 临床随访 自身免疫型新生儿随访患者出生时体重 随后的儿童发育阶段体重 身长 头围 智能发育与同龄儿比较无差异 患者并发症对自身免疫型RSA患者 采用个体化 小剂量 短疗程的治疗原则和实施措施 无一例发生孕期出血倾向 产后出血 妊娠期糖尿病 骨质疏松 血源性传染性疾病 临床证明安全可靠 谢谢 2020 5 21 21 可编辑
