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1、风湿病病人的护理 第八章风湿病 病人的护理 1 教学目的和要求 1 了解风湿病的分类 临床特点 SLE的病因及发病机制 病理2 熟悉风湿病的实验室检查 护理评估 SLE主要临床表现 实验室及其他检查 治疗要点 护理评估3 掌握风湿病常见症状体征及护理 SLE常用护理诊断 护理措施及依据 注重心理护理和皮肤护理 SLE的健康指导 2 第一节概述 风湿性疾病 rheumaticdiseases 简称风湿病 是指影响骨 关节及其周围软组织 如肌肉 肌腱 滑膜 韧带 神经等以内科治疗为主的一组疾病 主要临床表现是关节疼痛 肿胀 活动功能障碍 病程进展缓慢 发作与缓解交替出现 部分病人可发生脏器功能损害
2、 甚至功能衰竭 3 分类 弥漫性结缔组织病 类风关 SLE 硬皮病 干燥综合征等脊柱关节病 强直性脊柱炎 银屑病关节炎退行性变 骨关节炎与感染相关的风湿病 反应性关节炎 风湿热与代谢或内分泌相关的风湿病 痛风 假性痛风肿瘤相关的风湿病 滑膜肉瘤 多发性骨髓瘤神经血管疾病 神经病变性关节炎 挤压综合症 雷诺病骨及软骨病变 骨质疏松 骨软化 肥大性骨关节病非关节性风湿病 关节周围病变 椎间盘病变 突发性腰痛其他有关节症状的疾病 周期性风湿病 间歇性关节积液 4 结缔组织病是风湿病中的一大类 除了具有风湿病的肌肉关节病变外 其特点是以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础 可引起多器官系统损害 5 风湿
3、病病因复杂 与感染 免疫 代谢 内分泌 环境 遗传 肿瘤等因素有关发病率 我国16岁以上的人群中 系统性红斑狼疮 SLE 的患病率约为0 07 类风湿关节炎 RA 为0 32 0 36 强直性脊柱炎约为0 25 原发性干燥综合征约为0 3 骨性关节炎在50岁以上者达50 痛风性关节炎也日渐增多 6 临床特点 1 呈发作与缓解相交替的慢性病程如SLE RA 痛风等都是病程漫长 起伏不定 由于多次发作可造成严重损害 7 临床特点 2 异质性 1 同一疾病其临床表现个体差异很大以SLE为例 有的以皮肤损害为主 出现典型蝶形红斑 有的无皮肤损害却有明显狼疮性肾炎的表现 甚至发生肾衰竭 2 治疗效果有较
4、大的个体差异不同病人对抗风湿药的耐受量 疗效及不良反应等都可有较大差异 8 3 免疫学异常或生化改变如RA多有类风湿因子 RF 阳性 SLE可有抗双链DNA抗体阳性 痛风有血尿酸增高 临床特点 9 第二节风湿性疾病病人常见症状体征的护理 关节疼痛与肿胀 最常见的首发症状 评估疼痛的起病形式 部位 性质 严重程度 关节活动情况 伴随症状 实验检查等常见护理诊断 1 疼痛 慢性关节疼痛与炎性反应有关2 躯体活动障碍与关节持续疼痛有关3 焦虑与疼痛反复发作 病情迁延不愈有关 10 护理措施及依据 疼痛 慢性关节疼痛1 体位与休息 急性期卧床 取舒适卧位 保持关节功能位置 2 协助病人减轻疼痛 环境安
5、静 教会病人放松术 使用理疗 遵医嘱用止痛药 11 躯体活动障碍1 功能锻炼 讲解活动对维持关节功能的作用 鼓励患者多活动 进行有规律的功能锻炼 2 日常生活活动能力锻炼 鼓励生活自理 12 焦虑1 心理支持 鼓励病人说出自身感受 帮助病人认识焦虑的表现 并委婉地说明焦虑对身体的不良影响 鼓励家属支持 介绍成功病例 缓解焦虑的技术 音乐疗法 指导想象 按摩等 3 病情观察及安全保护 观察精神状态 情绪 意识 做好安全防护和急救准备 防止自伤和意外受伤 13 关节僵硬与活动受限 关节僵硬 早晨起床后自觉关节变硬 如胶粘着样的感觉 难以达到平时关节活动的范围 日间长时间静止不动也可出现此征象 往往
6、晨起时表现最明显 所以又称晨僵 14 躯体活动受限与关节疼痛 僵硬以及关节 肌肉功能障碍有关1 生活护理 料理洗漱 进食 入厕等 2 休息与锻炼 夜间注意保暖 防晨僵 急性期后每天进行被动和主动功能锻炼 并注意安全 3 心理护理 4 病情观察与预防并发症 评估有无负氮平衡 防止肌肉萎缩 肺部感染 受伤 足下垂 压疮 便秘 15 皮肤损害 表现 皮疹 红斑 水肿 溃疡及皮下结节等 雷诺现象 因寒冷 情绪激动等原因的刺激 导致突然发作的肢端和暴露部位的皮肤苍白继而青紫再发红 并伴有局部发冷 疼痛的表现 16 皮肤完整性受损1 饮食护理 补充足够的蛋白 维生素 和水分 维持正氮平衡 2 皮肤护理 保
7、持皮肤清洁 干燥 忌用碱性肥皂 避免日晒 避免使用化妆品 护肤品 避免接触刺激性物品 避免服用诱发药物 如普鲁卡因胺 肼屈嗪等 17 皮肤完整性受损3 用药护理 非甾体类抗炎药 布洛芬 萘普生 阿司匹林等 有抗炎 解热 镇痛作用 胃肠道反应及神经系统不良反应如头痛 头晕 精神错乱 糖皮质激素 继发感染 无菌性骨坏死 库欣综合征 消化性溃疡 骨质疏松 精神失常 反跳 免疫抑制剂 白细胞减少 黏膜溃疡 皮疹 肝肾功能损伤 脱发 出血性膀胱炎 18 组织灌注无效 外周组织 1 避免诱因 注意保暖 不下冷水 避免吸烟 饮咖啡 避免情绪激动和劳累诱发血管痉挛 2 用药护理 使用血管扩张剂和抑制血小板聚集
8、的药物改善血液循环 19 第三节系统性红斑狼疮 SLE 20 教学内容 教学目的 概述 病因及发病机制 临床表现 诊断与治疗要点 护理诊断 护理措施 简述SLE临床表现和护理措施 说出护理诊断 了解SLE辅助检查 保健指导 21 系统性红斑狼疮具有多系统损害表现的慢性 系统性自身免疫病 血清内可产生以抗核抗体为代表的多种自身抗体 通过免疫复合物等途径 损害各个系统 脏器和组织 以女性多见 患病年龄以20 40岁最多 一 概述 22 二 病因和发病机制 遗传SLE患者的近亲发病率为5 12 同卵孪生的发病率40 而异卵孪生3 易感基因HLA DR2 HLA DR3的发生频率明显高于正常人群 23
9、 雌激素大部分SLE是育龄妇女 给发病的小鼠使用雌激素可加重病情 而雄激素则可减少发病 人类无论是男性或女性SLE 体内的雌酮羟基化产物皆增高 且妊娠可诱发本病 可见性激素和本病的发生有关 24 环境食物 芹菜 无花果等可增强SLE患者光敏感的潜在作用日光 约40 SLE对日光过敏紫外线照射可使皮肤损害加重感染 SLE患者血清中抗病毒体滴度增高药物 肼肽嗪 普鲁卡因胺 甲基多巴 异烟肼 氯丙嗪 苯妥英钠等 25 发病机制免疫复合物 IC 的形成及沉积是SLE发病的主要机制 26 三 病理 基本病理改变 炎症反应和血管异常受损器官的特征性改变狼疮小体 SLE的特征性病理变化 洋葱皮样 病变小动脉
10、周围有显著向心性纤维增生 狼疮性肾炎 27 四 临床表现 表现多样 变化多端 早期累及1 2个器官 不典型 易误诊 以后可侵多器官 使临床表现复杂 多起病隐匿 少数可急性或暴发性发病 28 四 临床表现 全身症状 活动期 多数有全身症状 发热 见于90 病人 各种热型都可见到 以低 中度热多见 疲倦 乏力 体重下降 29 四 临床表现 皮肤与黏膜 见于80 的病人 暴露部位出现对称性皮疹蝶形红斑 为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑 鲜红或紫红 不规则水肿性红斑 缓解时 红斑可消退 留棕黑色素沉着最具特征性的皮肤改变多见于日晒后盘状红斑 多见面 颌 臂部 亦可累及手掌 指端 指 趾 甲周 呈不规则
11、圆形 边缘略凸出 红斑上粘有鳞屑 晚期可出现皮肤萎缩 30 日晒后出现光过敏现象约见于40 病人 可诱发SLE急性发作 口腔溃疡 30 病人在急性期出现 伴轻微疼痛其他 网状青斑约40 病人有脱发 30 病人有雷诺现象 31 四 临床表现 皮肤与黏膜 蝶形红斑 甲周红斑 32 33 34 35 2020 5 20 36 可编辑 口腔溃疡 37 甲周红斑 38 指掌部红斑 39 40 41 四 临床表现 肌肉骨骼 关节痛见于85 的病人最常见 指 腕 膝关节 伴红肿者少见 常为对称性多关节肿痛 Jaccoud关节病10 病人因关节周围肌腱受损而出现特点 可复的非侵蚀性关节半脱位 可维持正常关节功
12、能 关节X线片多无关节骨破坏 肌痛和肌无力 5 10 42 四 临床表现 狼疮肾炎 LN 最常见和严重的临床表现肾衰竭是SLE死亡的常见原因SLE患者肾活检肾受累几乎为100 其中45 85 有肾损害表现 43 可表现为急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 慢性肾炎和肾病综合征 以慢性肾炎和肾病综合征者较常见 早期多无症状 随着病程进展 可出现大量蛋白尿 血尿 各种管型尿 氮质血症 水肿和高血压 晚期发生尿毒症 个别病人首诊即为慢性肾衰竭 四 临床表现 狼疮肾炎 LN 44 四 临床表现 心血管 心包炎 最为常见 10 病人有心肌损害 可有气促 心前区不适 心律失常 严重者可发生心力衰竭而致死亡
13、疣状心内膜炎 不引起临床症状 但当疣状赘生物脱落可引起栓塞或并发感染性心内膜炎 部分SLE病人可出现冠状动脉受累 表现为心绞痛和心电图ST T改变 甚至出现急性心肌梗死 45 四 临床表现 肺与胸膜 半数以上病人在急性发作期出现多发性浆膜炎 包括双侧中少量胸腔积液 另一原因为低蛋白血症引起的漏出液 狼疮性肺炎 肺间质性病变少数病例合并弥漫性肺泡出血 DAH 10 20 SLE存在肺动脉高压 46 四 临床表现 神经精神狼疮 轻者 偏头痛 性格改变 记忆力减退或轻度认知障碍 严重头痛可以是SLE的首发症状 重者 脑血管意外 昏迷 癫痫持续状态 少数 脊髓损伤 表现为截瘫 大小便失禁等 治疗后常有
14、后遗症 脊髓磁共振检查可明确诊断 中枢神经受累者 腰椎穿刺检查一部分颅内压升高 脑脊液蛋白量增高 白细胞数增高 少数葡萄糖量减少 47 四 临床表现 消化系统 约30 病人有食欲不振 腹痛 呕吐 腹泻 腹水 部分病人以上述症状为首发症状 约40 病人血清转氨酶升高 10 病人肝大 但多无黄疸 少数可发生急腹症 如胰腺炎 肠穿孔 肠梗阻等 多为SLE发作的信号 往往提示SLE的活动性 48 四 临床表现 血液系统 60 活动性SLE有慢性贫血 仅10 属溶血性贫血 Coombs试验阳性 40 病人白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 20 病人血小板减少 并可发生各系统出血 20 病人有无痛性轻 中度
15、淋巴结肿大 以颈部和腋窝多见 常为淋巴组织反应性增生所致 15 病人有脾大 49 四 临床表现 其他 眼底变化 见于15 病人 如出血 视乳头水肿 视网膜渗出等 可影响视力 严重者数日内可致盲 如及时治疗 多数可逆转 抗磷脂抗体综合征 APS 见于SLE活动期 病人血清可以出现抗磷脂抗体 不一定是APS APS出现在SLE为继发性APS 继发性干燥综合征 唾液腺和泪腺功能不全 可并发干燥性角结膜炎 50 51 五 辅助检查 1 一般检查贫血 50 白细胞减少 1 3血小板减少 血沉增快 尿中可有蛋白 红细胞 管型等 2 免疫学检查 1 抗核抗体 ANA 95 阳性 特异性低 52 2 抗双链D
16、NA抗体阳性率60 特异性高达95 3 抗Sm抗体阳性率20 30 特异性高达99 4 抗磷脂抗阳性率50 阳性者易发生血栓 习惯流产 血小板减少 53 3 补体CH50 总补体 C3 C4 降低 有助于诊断 并提示活动4 肾穿刺活组织检查和皮肤狼疮带试验 54 六 诊断要点 符合4项或以上者 除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后 可诊断SLE 55 诊断要点 我国风湿病学会建议采取标准 蝶形红斑或盘状红斑 日光过敏 口腔溃疡 非畸形性关节炎或关节痛 浆膜炎胸膜炎或心包炎 肾炎 蛋白尿或血尿或管型尿 神经系统损伤 抽搐或精神症状 56 血象异常 白细胞 4 109 L或血小板 80 109 L 或溶血性贫血 狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性 抗Sm抗体阳性 抗核抗体阳性 狼疮带试验阳性 补体低于正常 以上13项标准 符合其中4项即可确诊 57 七 治疗要点 糖皮质激素重症的首选药物常用 泼尼松或甲泼尼龙鞘内注射时用地塞米松 免疫抑制剂可更好控制SLE活动 减少暴发和激素剂量 常用 环磷酰胺 CTX 硫唑嘌呤 狼疮性肾炎采用激素联合CTX治疗 58 非甾体类抗炎药肾炎病人需慎用 常用 阿司匹林
