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1、仅供内部学习使用 源自英文 版源自英文 版 v 2 2015 仅供内部学习使用 美国国家综合癌症网络 NCCN 由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织 旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升 NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯 NCCN肿瘤学临 床实践指南 为全球肿瘤临床应用最广的指南 仅供内部学习使用 病例数 乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤 235030 40430 0 50000 100000 150000 200000 250000 新诊断病例死亡病例 仅供内部学习使用 黄色 Tis 原位癌 绿色 T1 肿瘤最大 直径 20mm
2、蓝色 T2 肿瘤最大 直径 20mm 但 50mm 紫色 T3 肿瘤最大 直径 50mm 红色 T4 肿瘤无论 大小 直接侵犯胸壁 和 或皮肤 黑色 已远处转移 仅供内部学习使用 T1 肿瘤最大直径 20mm Tlmi 肿瘤最大直径 1mm Tla 肿瘤最大直径 1 mm 但 5 mm Tlb 肿瘤最大直径 5mm 但 10mm Tlc 肿瘤最大直径 10mm 但 20mm N0 无区域淋巴结转移 T2 肿瘤最大直径 20mm 但 50mm N1 同侧I II级腋窝淋巴结转移 可活动 pN1 1 3个腋窝淋巴结转移 转移灶2 0 mm T3 肿瘤最大直径 50mm N2a 同侧I II级腋窝淋
3、巴结转移 互相融合或与其他 组织固定 pN2 4 9个腋窝淋巴结转移 或临床上发现内乳淋巴 结转移 但腋窝淋巴结无转移 转移病灶 2 0 mm T4 不论肿瘤大小 直接侵犯胸壁和 或皮肤 溃疡或 皮肤结节 N2 同侧腋窝淋巴结转移 临床表现为固定或相互融 合 或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据 但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2 4 9个腋窝淋巴结转移 或临床上发现内乳淋巴 结转移 但腋窝淋巴结无转移 转移病灶 2 0 mm pN2b 临床上发现内乳淋巴结转移 但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移
4、 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 pN3 10个腋窝淋巴结转移 IA期 T1 N0 M0 IB期 T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 IIA期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC期 任何T N3 M0 IV期 任何T 任何N M
5、1 M0 无远处转移的临床或影像学证据 M1 通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和 或组织学证实超过0 2cm的转移灶 TNM分期 仅供内部学习使用 NCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类 1 类基于高水平证据 如随机对照试验 提出的建议 专家组一致同意 2类 2A类基于低水平证据提出的建议 专家组一致同意 2B 类基于低水平证据提出的建议 专家组基本同意 无明显分歧 3类基于任何水平证据提出的建议 专家组意见存在明显的分歧 除非特别指出 NCCN对所有建议均达成2A类共识 仅供内部学习使用 乳腺活检发现的 小叶原位癌 0期 Tis N0 M0 病史和体检 双侧乳房X 线摄片 病理检
6、查 活检为粗针 穿刺活检 非手术活 检 初次活检为 手术活检 行手术切除 活检 导管原位癌 DCIS 小叶原位癌 不伴其他癌 见NCCN DCIS指南 DCIS 1 降低乳腺癌风 险的咨询 见 NCCN乳腺癌 降低风险指南 根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南进行 监测 诊断检查降低风险措施监测 浸润性 乳腺癌 见NCCN浸润性乳腺 癌指南 BINV 1 仅供内部学习使用 DCIS 1 导管原位癌 0期 Tis N0 M0 病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素 受体状态 遗传性乳腺癌高 危患者应接受遗 传学咨询 乳腺MRI 可选 肿块切除
7、不进行淋巴结 处理 全乳放疗 1类 类 或 全乳切除 前哨淋巴结活 检 乳房重建 或 肿块切除 不进行淋巴结 处理 不进行放疗 2B类 诊断检查主要治疗监测 随访 保乳手术后降低同侧乳腺 癌风险的治疗 以下情形考虑他莫昔芬5 年治疗 接受保乳手术 肿块切 除 加放疗的患者 1 类 类 尤其是ER阳性 的DCIS患者 他莫昔芬为ER阴性的 DCIS患者提供的获益 情况不确定 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治 疗 咨询见NCCN乳腺癌降 低风险指南 每6 12个月进行病情随 访并行体格检查 持续5 年 以后每年1次 每12个月进行1次乳房X 线摄片 如果行保乳术 则在放疗后6 12个月
8、行 乳房X线摄影检查 2B类 如果应用他莫昔芬治疗 则根据NCCN乳腺癌降低 风险指南进行监测 术后治疗 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧 分歧的产生有以下几个原因 疾病存在异质性 难以区分增生的 不同状况 切缘位置的解剖考虑 以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料 专家普遍认为 大于10 mm的切缘属阴性 但此切缘宽度也许过大 而且可能影响美观 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1 10 mm之间的切缘 一般切缘越宽 局部复发率越低 但是对于位于乳腺纤维 腺分界部 位 如靠近胸壁或皮肤 的肿瘤 手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术 但可以对肿块切除部 位进行较
9、大剂量推量照射 2B类 切缘状况切缘状况 仅供内部学习使用 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 I期 T1 N0 M0 或 IIA期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 或 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 或 IIIA期 T3 N1 M0 见局部治疗 BINV 2 分期 检查 病史和体检 全血细胞计数 血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片 乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER PR及HER 2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI 可选 特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时进行生育咨询 心理评估 见NCCN 忧伤管理指南 对于临床I I
10、IB类患者 如果出现症状或体征 应增加检查 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高 行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高 肝功能异常 腹部不适症状或腹部盆腔 体检异常 行腹部 盆腔CT或MRI检查 胸部CT检查 如果出现肺部症状 如果患者为IIIA期 T3 N1 M0 可考虑以下检查 胸部CT检查 腹部 盆腔CT或MRI检查 骨扫描或PET CT 2B类 FDG PET CT 可选 2B类 BINV 1 仅供内部学习使用 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB 或 T3 N1 M0 期患者的局部治疗 见 BINV 4 4个阳性腋窝淋巴结 1 3个阳性腋窝淋巴结 腋窝淋巴结阴性 见局部
11、治疗 BINV 3 考虑术前化疗指南 BINV 10 或 全乳放疗加或不加瘤床的光子 近距离治疗或电子束 的推量照射 1类 类 及锁骨上 下淋巴引流区放疗 积 极考虑内乳淋巴结放疗 2B类 如果有化疗指征 放疗应在化疗后进行 全乳放疗加或不加瘤床的光子 近距离治疗或电子束 的推量照射 1类 积极考虑锁骨上 下淋巴引流区 内乳淋巴结放疗 2B类 如果有化疗指征 放疗应在化疗后进行 全乳放疗加或不加瘤床的光子 近距离治疗或电子束 的推量照射 在选择性的低危患者亦可考虑进行部分 乳房放疗 PBI 如果有化疗指征 放疗应在化疗后进行 全乳切除加外科腋窝分期 1类 类 乳房重建 或 如为T2 或T3 且
12、除了肿瘤大 小以外都符合保乳手术的标准 肿块切除加外科 腋窝分期 1类 类 BINV 2 仅供内部学习使用 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB 或 T3 N1 M0 期患者的局部治疗 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5cm 且切缘距肿瘤 1 mm 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5cm 切缘距肿瘤5 cm 或 切缘阳性 1 3个阳性腋窝淋巴结 4个阳性腋窝淋巴结 考虑化疗后行胸壁放疗 考虑化疗后行胸壁 锁骨上 下淋巴引流区 放疗 积极考虑内乳淋巴结放疗 2B 类 全乳切除术 外科腋窝分期 1类 类 乳房重建 积极考虑化疗后行胸壁 锁骨上 下淋巴引 流区放疗 如要进行放疗 积极考虑内乳 淋巴结放
13、疗 2B类 化疗后行胸壁 1 类 锁骨上 下淋巴引流 区放疗 积极考虑内乳淋巴结放疗 2B类 见 BINV 4 不行放疗 BINV 3 仅供内部学习使用 组织学类型激素受体状态HER 2状态全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 小管癌 粘液癌 ER阳性 和 或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 ER阳性 和 或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 HER 2阳性 HER 2阳性 HER 2阴性 HER 2阴性 见激素受体阳性 HER 2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 5 见激素受体阳性 HER 2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 6 见激素受体阴性 HER 2阳性乳腺癌的全身辅
14、助治疗 BINV 7 见激素受体阴性 HER 2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 8 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 BINV 9 BINV 4 仅供内部学习使用 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pT1y pT2或pT3 和pN0 或 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 原发肿瘤 0 5 cm 或 原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性 指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个 2 mm的转移灶 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 原发肿瘤 1 cm PN1mi pN0 原发肿瘤0 6 1 0 cm 辅助内分泌治疗 或辅助化疗 曲妥珠单抗 序贯内分泌治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助化疗
15、曲妥珠单抗 2B类 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 1类 类 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 1类 类 见辅助内分泌治疗 BINV J 和 新辅助 辅助化疗 BINV K 激素受体阳性 HER 2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 组织学类型 见BINV 6 BINV 5 仅供内部学习使用 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pT1 pT2 或 pT3 pN0 或 pN1mi 腋窝 淋巴结转移灶 2 mm 原发肿瘤 0 5 cm 或原发肿瘤微浸润 淋巴结阳性 指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个 2 mm的转移灶 辅助内分泌治疗 辅助化疗 1类 类 原发肿
16、瘤 0 5 cm PN1mi pN0 辅助内分泌治疗 2B类 辅助化疗 2B类 考虑辅助内分泌治疗 2B类 辅助内分泌治疗 辅助化疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 1类 类 见辅助内分泌治疗 BINV J 和新辅助 辅助化疗 BINV K 考虑2 1 基因 RT PCR复发 风险检测 未做 低复发评 分 2 mm的转移灶 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 原发肿瘤 1 cm PN1mi pN0 原发肿瘤0 6 1 0 cm 辅助化疗 1类 类 曲妥珠单抗 1类 类 辅助化疗 曲妥珠单抗 1类 类 见新辅助 辅助化疗 BINV K 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 激素受体阴性 HER 2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 组织学类型 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 2B类 见随访 BINV 16 BINV 7 仅供内部学习使用 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 原发肿瘤 0 5 cm或 原发性肿瘤微浸润 淋巴结阳性 指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个 2 mm的转移灶 考虑辅助化疗 原发肿瘤 1 cm PN1mi pN0 原发肿瘤0 6 1 0 cm 不进行辅助治疗 辅助化疗 1类
