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1、中国高血压防治指南 2010年中国高血压防治指南要点 我国人群高血压患者的知晓率 治疗率和控制率与发达国家相比低 目前我国约有1 3亿高血压患者不知道自己有高血压 在已知自己患有高血压的人群中 约有3千万没有治疗 在接受降压治疗的患者中 有75 血压没有达到控制水平患病率高 死亡率高 残疾率高的 三高 知晓率低 治疗率低 控制率低的 三低 特点 高血压防治任务仍十分艰巨 2010年中国高血压防治指南要点 我国脑卒中和冠心病是高血压死亡的主要危险因素我国是脑卒中的高发区 控制高血压是预防脑卒中的关键降压目标140 90mmHg以下 在可耐受情况下可进一步降低联合治疗有利于血压达标心血管综合征生活
2、方式病关注儿童与青少年高血压加强高血压社区防治 2010年中国高血压防治指南要点 高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡 但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题如 降压目标及多种危险因素如何综合处理 临床试验不可能全部回答 需要两个 E 结合 个体化原则 2010年中国高血压防治指南 1高血压的定义与分类2高血压与心血管病危险3诊断性评估4血压测量5高血压的治疗6高血压的药物治疗7特殊人群的降压治疗8治疗随访 一 高血压的定义与分类 血压水平分类和定义 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 80高血压 140和 或
3、 901级140 159和 或90 992级160 179和 或100 1093级 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 以较高的级别为准 二 高血压与心血管病危险 高血压的诊疗决策 不仅根据其血压水平 还要考虑 1 有无其他危险因素 2 有无靶器官损害或糖尿病 3 有无并存的临床情况 如心 脑 肾脏病变 并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案 三 诊断性评估 诊断性评估 确定血压水平及其他心血管危险因素高血压的原因 明确有无继发性高血压 靶器官损害以及相关的临床情况 诊断性评估 患者的病史 家族史 体格检查
4、实验室检查 临床病史 高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常及心力衰竭可能存在的继发性高血压 危险因素 靶器官损伤的症状既往药物治疗 体格检查 正确测量双上肢血压 必要时测下肢血压 体重指数 BMI 腰围 WC 检查眼底 观察有无柯兴 Cushing 面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征 下肢水肿听诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉及股动脉有无血管性杂音甲状腺触诊全面的心肺检查检查腹部有无肾脏扩大 肿块检查四肢动脉搏动神经系统检查 实验室检查 常规检查 血生化 血钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿酸和肌酐 血红蛋白和红细胞压积
5、 尿液分析 比重 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检心电图 实验室检查 需要时进一步检查的项目 24h动态血压监测超声心动图颈动脉和股动脉超声餐后血糖或糖耐量试验C反应蛋白 高敏感性 微量白蛋白尿尿蛋白定量胸片 实验室检查 可疑及继发性高血压者 根据需要分别进行以下检查 血浆肾素活性血 尿醛固酮血 尿儿茶酚胺大动脉造影肾和肾上腺超声 CT或MRI 四 血压测量 血压测量 诊所血压动态血压家庭血压 动态血压 使用符合国际标准 BHS或AAMI 的监测仪 间隔时间15 20 30分钟动态血压监测的主要指标 24H 白天和夜间的平均收缩压与舒张压水平24小时血压 130 80mmHg 白天均值 135 85mm
6、Hg 夜间均值 120 70mmHg可诊断白大衣性高血压 五 高血压的治疗 治疗目标 主要目的 最大限度地降低心血管并发症与死亡的总体危险 患者能耐受情况下 逐步降压一般患者 BP 140 90mmHg 65岁老年人 SBP 150mmHg糖尿病 肾病 冠心病稳定期 130 80mmHg卒中后高血压 BP 140 90mmHg 治疗策略 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外 还取决于同时存在的其他心血管危险因素 靶器官损伤以及合并的其他疾病 因此在高血压的定义与分类中 除仍将高血压的诊断标准定在收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 根据血压水平分为正常 正常高值血压和1 2 3
7、级高血压之外 还应根据危险因素 靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层 治疗策略 按危险分层 量化地估计预后 2020 5 20 25 可编辑 高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟糖耐量受损和或空腹血糖受损血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg ml 或LDL C 3 3mmol L 130mg ml 或HDL C 1 0mmol L 40mg ml 早发心血管家族史 一级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm 女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 高同型半胱氨酸 10umol l 高血压患者心血管预
8、后的重要因素 靶器官损伤 左心室肥厚心电图Sokotow Lyons 38mm或Comell 2440mm mms超声心动图 LVMI男女颈动脉超声IMT 0 9或动脉粥样硬化性斑块颈 股动脉超声波速度 12m s踝 肱血压指数肾小球率过滤降低 eGFR 60ml MIN L 或血清肌酐轻度增高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl微量白蛋白尿 30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 高血压患者心血管预后的重要因素 伴临床疾病 脑血管病 脑出血 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作心脏病史
9、 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 慢性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 1 高血压的非药物治疗 健康的生活方式 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入控制体重不吸烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力 保持心理平衡 高血压的非药物治疗 高血压治疗的重要手段其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础无论是正常高值还是高血压患者
10、 无论是1级 2级 3级高血压还是单纯收缩期高血压 均需认真持久地将上述各项落实于日常生活中即使已接受药物治疗者亦不容松懈 并持之以恒 2 高血压药物治疗 治疗目标 高血压患者的血压达到目标水平 以期降低总的心血管发病和死亡的危险 治疗原则 1 小剂量 2 长效制剂 3 联合用药 4 个体化 降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 受体阻滞剂 降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身 主要降压药物选用的临床参考 联合治疗方案推荐参考 降压药的联合应用 采取各药的按需剂量配比处方采用固定配比复方 3 特殊人群的降压治疗 老年人老人降压
11、治疗同样受益 应逐步降压 尤其体质较弱者注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压老年人有危险因素 靶器官损害 心血管病的居多 常需多药合用大量随机化临床试验均已明确 各年龄段 80岁 高血压病人均受益于利尿剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI等抗高血压治疗收缩压高而舒张压不高的患者如何处理目前没有明确的证据 建议 当舒张压 60mmHg而收缩压 150mmHg 可不药物治疗 收缩压150 179mmHg 用小剂量降压药治疗 如收缩压 180mmH 则用小剂量降压药治疗用药中应密切观察病情变化 特殊人群的降压治疗 儿童与青少年与肥胖密切相关最突出的靶器官损害 左心室肥厚血压明显升高者 继发性高血压
12、 肾性高血压 药物治疗原则 单一用药 小剂量开始 特殊人群的降压治疗 妊娠高血压妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压 不伴有明显蛋白尿 妊娠结束后血压可以恢复正常 治疗目标将血压控制在130 140 80 90mmHg必须选择对胎儿安全的有效药物 静脉 甲基多巴 拉贝洛尔 硫酸镁口服 钙拮抗剂及 阻滞剂禁用ACEI ARB 特殊人群的降压治疗 脑血管病急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在 185 110mmg 急性缺血性卒中发病24h内血压升高的患者应该谨慎处理 除非收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 一般不予降压 降压的合理目标是24h内血压降低
13、约15 或目标血压为160 90mmHg 急性脑出血 SBP 200mmHg或平均血压 100mmHg 静脉滴注积极降压 特殊人群的降压治疗 冠心病伴稳定性心绞痛 受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心梗 受体阻滞剂 非二氢吡啶类CCB ACEI 利尿剂伴ST段抬高性心梗 ACEI 受体阻滞剂 特殊人群的降压治疗 心力衰竭常需合并2 3种降压药目标症状 130 80mmHg 干重 状态后 受体阻滞剂 ACEI ARB 特殊人群的降压治疗 肾脏疾病高血压所致肾脏损害 目标130 80mmHg 联合治疗时应包括一种RASS阻滞剂伴慢性肾脏病 目标130 80mmHg 合并蛋
14、白尿首选RASS阻滞剂肾功能显著受损首选二氢吡啶类CCB终末期肾病 目标140 90mmHg未透析者可用CCB 袢利尿剂透析着密切监测血钾和肌酐水平 特殊人群的降压治疗 糖尿病降压目标 一般目标 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病者 140 90mmHg血压 140 90mmHg或伴微量白点白尿患者应立刻开始药物治疗血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗 联合治疗方案中应包括ACEI ARB 特殊人群的降压治疗 难治性高血压在改善生活方式基础上 应用了足够剂量且合理的3种降压药物 包括利尿剂 后血压仍在目标水平之上 或至少4种药物才能使血压达标时称为难治性高血压应将病人转至高血压专科进行治疗 六 治疗随访 开始抗高血压药物治疗 治疗后达到降压目标 治疗3个月后未达到降压目标 有明显副作用 高危及很高危 中危及低危 1若治疗后无反应 改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2若有部分反应 可增加剂量 或加用另一类药物 或改用小剂量合并用药3更加积极认真地改善生活方式 1改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2减少剂量 或换成另一类药物 处理难治的高血压转至高血压专科诊治 1每3个月随诊一次2监测血压及危险因素3强化各种改善生活方式的措施 1每6个月随诊一次2监测血压及危险因素3强化各种改善生活方式的措施 谢谢 2020 5 20 50 可编辑
