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1、老年高血压患者的合理用药 只要是血管就受高血压的威胁 高血压危害 血压升高 1 心肌肥厚与心衰2 肾脏受损3 脑血管受损冠心病4 主动脉夹层 心脏与血管受损 1 心脏受损2 小微动脉3 中动脉4 大动脉受损 临床疾病 脑血管受损 血管狭窄阻塞 脑梗塞 血管硬化变脆出血 脑出血 高血压 脑卒中小脑出血 冠心病 高血压损伤血管 导致血液中的胆固醇等成分沉积在冠状动脉上 造成动脉粥样硬化高血压造成的血管壁变厚也可以使血管狭窄 心绞痛 心肌梗塞 心肌肥厚与心衰 心脏负担加重 心肌细胞增生排列紊乱纤维增加 心肌肥厚心衰 肾脏损伤 高血压 肾内压力 血管硬化受损 功能失去肾功能衰竭 异常重构 高血压肾脏
2、表面呈现特征性的颗粒状 正常肾脏 主动脉夹层 外膜 中膜 增厚的内膜 主动脉夹层 高血压的分类 高血压 原因尚不完全清楚的血压升高 原发性高血压 95 继发性高血压 5 由某些疾病引起的血压升高 内分泌疾病 肾脏疾病 原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜络细胞瘤 各种肾炎肾动脉狭窄糖尿病肾病 高血压病 提纲 老年高血压的定义老年高血压的流行病学与治疗现状老年高血压的特点老年高血压的治疗目标老年高血压的非药物治疗老年高血压的药物治疗及合理用药 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南 2010年修订版 老年高血压定义 年龄 60岁 血压持续或3
3、次以上非同日坐位收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 若收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 一 老年高血压的定义 老年高血压定义 老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 中国老年高血压的患病率高 年龄 60岁的高血压患病率约为50 据2005年我国人口数推算 目前我国老年高血压患者已达8346万 每2个老年人中就有1人为高血压患者 8346万 老年高血压患者已达8346万 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 二 老年高血压的流行病学与治疗现状 中国老年高血压的治疗现
4、状堪忧 2002年全国营养调查数据显示老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30 2 和7 6 得到治疗少于1 3 治疗后得到控制约1 4 总的控制率仅7 6 李立明 中国居民2002年营业与健康状况调查 中华流行病学杂志 2005 26 7 478 484 老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 二 老年高血压的流行病学与治疗现状 老年高血压定义 收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存 并发症多白大衣高血压 三 老年高血压的特点 老年高血压患者65 为单纯收缩期高血压 老年高血压的诊断与
5、治疗中国专家共识 2011版 收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素 一 收缩压增高为主 收缩压越高心血管事件风险越大 女性 男性 AmJHypertens 1997 10 634 二 脉压增大 脉压 40mmHg视为脉压增大老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素脉压越大 脑卒中再发危险越高 三 血压波动大 老年人压力感受器敏感性降低动脉壁僵硬度增加 血管顺应性降低老年高血压患者的血压更易随情绪 季节和体位的变化而出现明显波动 三 血压波动大 晨峰高血压 起床后2小时内的SBP平均值 夜间睡眠时SBP最低值 35mmHg 清晨时交感活性增加 儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高肾素一血管
6、紧张素一醛固酮系统激活 且糖皮质激素分泌增加 这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加 晨峰高血压的病因 四 容易发生体位性低血压 定义 从卧位改变为直立体位的3分钟内 收缩压下降 20mmHg或舒张压下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 体位性低血压的病因 衰老导致心血管系统退行性改变 压力感受器敏感性减退 血管顺应性因动脉硬化而降低 心率反应减弱药物因素 利尿药 扩血管药物及精神类用药疾病因素 致使血容量不足的系统性疾病 自主神经功能障碍疾病 血压mmHg 血压昼夜波动 白天高于夜间约10 20 五 常见血压昼夜节律异常 五 常见血压昼夜节律异常 夜间血压下降百分率 白天平均值 夜间平均
7、值 白天平均值勺型 10 20 非勺型 20 反勺型 0病因 这与老年人动脉硬化 血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关 高血压的危害 六 常与多种疾病并存 并发症多 七 白大衣高血压 白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象诊断标准与方法 未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压 140 90mmHg 动态血压监测所测24h平均血压 130 80mmHg 白天平均血压 135 85mmHg 或多次家庭血压监测血压均值 135 85mmHg 七 白大衣高血压 鼓励患者家庭自测血压必要时行动态血压监测 老年高血压定义 初诊老年高血压的处理 老年人高血压的特点与临床诊治流程
8、专家建议 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 2020 5 20 35 可编辑 老年高血压定义 目标值 150 90mmHg 若患者能够耐受可将血压进一步降低至140 90mmHg以下 主要目标 保护靶器官 最大限度的降低心脑血管事件的发生和死亡的风险 四 老年高血压的治疗目标 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 高血压治疗的 两架马车 改善生活方式的治疗 药物治疗 高血压发病的重要易患因素 高钠 低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其他 缺乏体力活动 五 老年高血压的非药物
9、治疗 合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 合理膳食 限制盐的摄入 WHO建议食盐摄入量每人每天小于6g 高血压患者 小于5g 减少膳食脂肪 多吃蔬菜水果 注意补充钾和钙 适量运动 运动的 三有 原则 有恒 有序 有度 运动强度 脉搏数维持在每分钟170次减去年龄例如60岁的人脉搏数维持在110次左右 运动频度 一般要求每周3 5次 每次持续20 60分钟 散步 慢跑 太极拳等 控制体重 建议体重指数应控制在25以下体重指数 BMI 体重 kg 身高 m 2 戒烟限酒 不吸烟 每吸一支烟 收缩压在短期内可上升10 20mmHg 限制酒精的摄入 男性每日饮用酒精量小于25g 女性每日饮用酒精
10、量小于15g 心理平衡 心理压力过高易得高血压 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一 管理压力 缓解压力 老年高血压定义 药物治疗的要求有效 平稳安全 不良反应少服药简单 依从性好 六 老年高血压的药物治疗 老年高血压定义 从低剂量开始治疗最好使用长效降压药 每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 六 老年高血压的药物治疗及合理用药 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 钙离子阻滞剂 CCB 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂和长效钙离子阻滞剂推荐用于无明显并发症的老年高血压患者 六 老年高血压的药物治疗及合理用药 钙离子阻
11、滞剂 CCB 作用机制 阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 从而使血管平滑肌松驰 心肌收缩力降低 使血压下降 常用药物 地尔硫卓缓释胶囊90mg 1次 日二氢吡啶类硝苯地平控释片30 60mg 1次 日非洛地平2 5 10mg 1次 日氨氯地平5 10mg 1次 日拉西地平4 6mg 1次 日尼群地平10mg 2次 日 定义 对代谢无不良影响 更适用于糖尿病与代谢综合征患者降压作用不受高盐饮食影响 尤其适用于盐敏感性高血压对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好 钙离子阻滞剂 CCB 的药物特点 常见不良反应心跳加快 踝部水肿 面色潮红 牙龈增生等 定义 作用机制 主要通过利钠排
12、尿 降低高血容量负荷发挥降压作用种类 用于降压的主要是噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪和吲达帕胺 适应征 老年高血压患者的初始及联合治疗 可用于治疗老年单纯收缩期高血压 尤其适用于合并心力衰竭 水肿的老年高血压患者 也是难治性高血压的基础药物之一 利尿剂 常见不良反应电解质紊乱 糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注 利尿剂 常用药物 噻嗪类氢氯噻嗪12 5 25mg 1 2次 日袢利尿剂速尿20 40mg 1 2次 日保钾类氨体舒通20mg 2次 日氨苯蝶啶50mg 1 2次 日吲达帕胺2 5 5mg 1次 日 定义 适应征 伴有冠状动脉疾病 心肌梗死 心绞痛 左心功能不全 心房纤颤 糖尿病 慢性肾
13、脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用机制 ACE抑制剂通过抑制Ang 的生成使血管扩张 外周阻力减低 血压下降 抑制醛固酮分泌 减少水钠潴留使血压下降 也通过间接的肾上腺素能抑制 使缓激肽和前列腺素的增加使血管扩张 常用药物 卡托普利12 5 50mg2 3次 日依那普利5 10mg2次 日培哚普利4 8mg1次 日福辛普利10 40mg1次 日雷米普利1 25 10mg1次 日赖诺普利10 20mg1次 日 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 定义 高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用对糖脂代谢无不利影响 不增加心率 不影响心排血量
14、血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 常见不良反应咳嗽 定义 适应征 伴有冠状动脉疾病 心肌梗死 心绞痛 左心功能不全 心房纤颤 糖尿病 慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 常见不良反应不良反应少见 偶有腹泻 作用机制 通过对血管紧张素II受体的阻滞 可较ACEI更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩 水钠潴留及细胞增生等不利作用 常用药物 氯沙坦50 100mg1次 日缬沙坦80mg1次 日奥美沙坦20mg1次 日替米沙坦80mg1次 日厄贝沙坦150mg1次 日 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 定义 作用机制 主要通过抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力
15、减慢心率发挥降压作用种类 倍他乐克 倍他乐克缓释片 比索洛尔等适应征 受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病 慢性心力衰竭 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者常见不良反应 受体阻滞剂 疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适等 大剂量会影响糖 脂代谢 定义 作用机制 主要通过抑制血管平滑肌上的 受体 引起血管舒张 血压降低种类 多沙唑嗪 特拉唑嗪等适应征 有症状的前列腺增生的老年高血压病患者常见不良反应 受体阻滞剂 体位性低血压 中国高血压防治指南 2010年修订版 中国高血压防治指南 2010年修订版 老年高血压定义 老年高血压的药物选择流程 老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议
16、 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 老年高血压定义 从老年高血压的病理生理机制看联合治疗 血管僵硬度增加 容量负荷升高是老年高血压发生发展的两个重要病生理机制 治疗亦应从此两点着手 Hypertension 2005 46 66JHumHypertension 1998 12 621张亚杰 老年单纯收缩期高血压 中国实用医药 2012 7 7 51 53 高血压联合治疗的益处 干预多种机制个体遗传差异增加疗效改善依从性降低剂量 联合治疗 减少副作用 老年高血压患者药物治疗开始后流程图 老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 老年高血压合并心脑血管疾病的降压策略 老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议 中华老年医学杂志 2014 33 7 689 701 老年高血压定义 需要仔细询问病史 体检及做必需的辅助检查 评估心血管的危险因素和发生时间的风险 并确诊其有无并存疾病首先应针对并存的多种疾病进行综合防治其次应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案再次治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注 心肌缺血相
