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1、急诊抗生素应用 急诊抗生素应用 急诊就诊的各种原因调查显示 急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位 肺部感染CAP HAP 吸入性肺炎 AECOPD国外学者研究表明 75 的社区获得性肺炎 CAP 在急诊科进行初始诊断和治疗复杂性腹腔内感染 腹腔中空脏器穿孔 损伤 是外科常见疾病脓肿形成 腹膜炎 原发性 继发性 急诊科医师面对的难点 面对大量社区获得性感染 CAI 如何分层 识别高危人群面对大量的医院获得性感染 HAI 如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案 预防用药的指征和方法 急诊科常见的感染性疾病 急诊 社区获得性感染 的原则 开始就要正确 急诊抗
2、感染的诊疗思路 第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌 非典型病原体 厌氧菌 病毒 混合感染 细菌 细菌 细菌 非典型病原体 其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理 病人是否 感染 临床征象 发热 皮疹 白细胞变化 胸痛 腹痛部位 红肿热痛 呼吸道症状 腹部症状 中枢神经系统 其他 微生物种类 细菌需氧G 球菌需氧G 杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫 临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤 第三步病情严重程度的评价 社区获得性肺炎CURB 65和CRB 65病情评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮 7mmo
3、l L 19mg L 1呼吸频率 30次 分1收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg1年龄 65岁 急诊 社区呼吸道感染 的抗生素选择 CURB 65评分分值死亡率 建议000 6低危 院外治疗12 726 8短期住院 或密切观察下院外治疗3144或527 8重症肺炎 住院或ICU治疗 评分标准 第四步初始经验治疗 怀疑感染存在时 立即应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查 并及时调整为目标治疗有重症可能性时 应用强有力的抗生素 不同严重程度的感染相关策略 危重 起始充分治疗起始 1H之内扼杀在摇篮中充分 正确 足量范围广 涵盖可
4、能的各种微生物药量够 任何时刻药物都在有效浓度之上足时间 直至杀死最后一个细菌轻中度及时 4小时之内安全 不良反应小广谱 覆盖可能的病原体适量 使用应该使用的剂量和时间 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 第五步初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价患者一般状况 生化检查 胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药 临床是否耐药治疗无反应的分析诊断是否正确 致病菌及耐药性评估是否正确 抗感染治疗方案是否合理 抗菌药物剂量 疗程是否合适 常用抗生素 经得起时间考验的 抗生素有足够的时间广泛了解药物 尤其副作用 对患者而言 价格相对便宜 1 氨基糖甙类 杀菌效应有剂量依赖性 毒
5、性作用有时间依赖性 较长时间的抗菌药物后效应 具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱 需氧G 菌 肠球菌 无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经 妊娠期不应使用可使重症肌无力 帕金森病神经病变加重 需要机械通气丁胺卡那霉素0 4静脉 2 内酰胺类 青霉素 青霉素G V 氧哌嗪 阿莫西林头孢菌素 I代头孢 头孢唑林 头孢拉定 代头孢 头孢呋辛 头孢克洛 代头孢 头孢噻肟 头孢曲松 G G 头孢他定抗绿脓杆菌 抗G 差 代头孢 头孢匹罗 比肟兼三代头孢优点BL BLI 安灭菌 优立新 舒普深 特治星 3 非典型 内酰胺类 氨曲南 可用于其他 内酰胺类抗生素过敏者泰能 更耐酶 广谱 高效 尤ESB
6、L 菌 但嗜麦芽黄单胞菌耐药 长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见 后者最佳治疗药物 TMP SMX 替门汀头孢美唑 具有 代头孢抗需氧菌抗菌谱 且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用 对绿脓杆菌效果差 4 喹诺酮类 大多G G 菌有效不典型菌 分支杆菌 军团菌 衣原体 新型喹诺酮类药物 左旋氧氟沙星 司帕沙星 托法沙星 有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点 口服吸收好 临床应用方便 较少有过敏 抗菌谱广 组织穿透力强 尤其肺 潜在骨病 妊娠期不应使用 5 大环内酯类 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广 包括更多的呼吸道致病菌 尤其流感嗜血杆菌 具有良好的抗支原体 衣原体 鸟衣原体复合物 军团
7、菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应 茶碱 地高辛 阿司咪唑 麦角胺等 6 甲硝唑 抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性 包括难辨梭菌 尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病 阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌 7 抗真菌药物 二性霉素B 抗菌谱最广 是抗真菌疗法的金标准传统用法 试验性小剂量 1mg 开始 逐渐增加剂量 2 5mg d 至0 5 0 7mg kg d 避光 加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注 4 6h以上 现代观点 免去试验剂量是安全的 只要滴注时间不短于1 2h 大多患者能耐受 避光保存是以往习惯 其实没有必要 抗厌氧菌抗生素应用 可选
8、择甲硝唑 克林霉素 BL BLI对外科 妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑 抗脆弱类杆菌 最常见结肠来源微生物 具有优势甲硝唑 7 1g 治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 G 菌败血症 可导致内毒素血症 死亡率与病残率高对威胁生命的败血症 推荐合用两种有良好抗G 细菌抗生素并尽可能覆盖G 菌较好的选择包括 代头孢菌素或BL BLI 加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案 头孢曲松 庆大霉素 替卡西林 舒巴坦 氨曲南 头孢美唑 环丙沙星 假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素 头孢他定 替卡西林 氨基糖甙类抗生素 亚安培南 美洛培南 左旋氧氟沙星 环丙沙星
9、等如两种抗生素合用 应选择两种不同种类的抗生素 例如替卡西林 庆大霉素 但头孢他定 泰能则例外 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳 严重肠杆菌感染 避免使用 代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因 暴露于头孢菌素后其活性显著增高 代头孢虽对这一基因诱导作用差 但具有良好的致突变作用 很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20 以上无效可选药物 泰能 喹诺酮类 TMP SMX和氨基糖甙类药物 耐药G 球菌抗生素治疗 耐药G 球菌需给予特别关注 原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G 球菌 如MRSA 高度耐药肺炎球菌 感染时 应一开始就予万古霉素 768 272 2g 直到
10、细菌培养排除MRSA 并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌 无确切疗法 细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素 用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用 代头孢菌素如头孢曲松 头孢他定不能替代其他 代头孢 因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者 如酗酒 肾功能衰竭者 可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌 也可加用头孢他定针对G 菌有高度耐药肺炎球菌报道地区 建议加用万古霉素直至培养结果出来 如阴性仍需用2 3天关于激素问题目前尚有争议 中性粒细胞减少患者 寻找严重感染早期征象 精神不振 尿量减少 血小板减少 血糖升高 体温 心
11、率 呼吸改变 注意查皮肤 静脉注射部位 新皮疹 肛周 口耳鼻眼 肺 先于X线 腹部癌症并中性粒细胞减少50 细菌感染是内源性的 如大肠杆菌 其他各类肠菌 克雷伯菌 酵母菌 厌氧菌 表葡菌等预防性应用抗生素 喹诺酮类 TMP SMX 制霉菌素 无环鸟苷 异烟肼等常根据临床需要决定 主要问题是表葡菌 肠球菌细菌耐药形成 中性粒细胞减少患者出现发热 大多学者认定在缺乏明确病因情况下 1次口温超过38 3 或腋温超过38 持续1h就有意义应作为急症处理 否则患者可在数小时内死亡 立即采集标本培养 发热1h内使用抗生素方案 抗假单胞菌 内酰胺类 如头孢他定 氨基糖甙类 万古霉素 碳青霉烯类 如泰能 氨基
12、糖甙类 万古霉素 有学者主张单用头孢他定或泰能 但病情危重和中性粒细胞绝对计数 100者应避免使用 血管内有导管等器具装置 可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA 应考虑使用万古霉素 国外指南的推荐 我国指南的推荐 常见抗感染药物主要不良反应 多重耐药菌的管理 1 多重耐药菌的定义2 应对多重耐药菌 我们如何做 一 多重耐药细菌的定义 多重耐药细菌 multi drugresistantbacteria MDR 指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或以上耐药 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类 广
13、泛耐药细菌 extensivelydrugresistant XDR 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药 革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感 革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 泛耐药细菌 pandrug resistantbacteria PDR 泛耐药细菌指细菌对所有分类常用抗菌药物全部耐药 临床具体耐药细菌的定义标准 耐药肠杆菌科细菌的定义标准肠杆菌科细菌对任何一种第三代 第四代头孢菌素或氨曲南耐药 确定为产ESBL 肠杆菌科细菌对任何一种碳青霉烯类耐药 即判定为MDR 也就是我们常说的CRE 肠杆菌科细菌 肠杆菌属阴沟 产气 埃希菌属大肠杆菌 志贺菌属 沙门菌属 沙雷菌属
14、粘质沙雷 枸橼酸杆菌属 克雷伯菌属肺克 变形杆菌属普通 奇异 摩根菌属摩氏摩根菌 耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括 1 头孢类 头孢吡肟 头孢他啶 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 3 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 4 氨基糖苷类 阿米卡星 5 加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 1 5类中 3类耐药的细菌为MDR 耐药鲍曼不动杆菌的定义标准对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括 1 头孢类 头孢吡肟 头孢他啶 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 3 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 4 氨基糖苷类 阿米卡星 5 加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌
15、拉西林 他唑巴坦 1 5类中 3类耐药的细菌为MDR 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林 苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA MRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位 获得性免疫缺陷综合征 乙型肝炎 耐药肠球菌的定义标准肠球菌对青霉素 氟喹诺酮耐药 同时对氨基糖苷类高水平耐药 为MDR 肠球菌对万古霉素耐药为VRE 应对多重耐药菌 我们如何做 我国控制耐药菌感染的措施 1 04年 抗菌药物指导原则 2 08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 3 09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知4 09年卫生部发布加强多重耐药菌医院感
16、染控制工作的通知 5 11年卫生部颁发 多重耐药菌感染预防和控制技术指南 试行 宁波李惠利医院院常见的多重耐药菌 我院常见的多重耐药菌 1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 2 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 3 耐万古霉素肠球菌 VRE 4 多重耐药 泛耐药鲍曼不动杆菌 MDR PDR AB 5 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 6 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌 如何做 1 临床科室应及时送检相应的病原学标本 有样必采 并追踪检验结果 通过纸质 电子化验单或收到院感科所发邮件发现多重耐药菌 微生物实验室检测到多重耐药菌 并及时发出书面报告 在报告单上表明 多重耐药菌 请注意隔离 2 责任医生开出 接触隔离 医嘱 有条件最好单间隔离 无条件床边隔离 并作好多重耐药菌的交班工作 3 责任护士填写李惠利医院多重耐药菌感染病例登记表 4 病历本上贴三角形接触隔离图案病人床头卡和腕带上贴椭圆形接触隔离标识 5 接触病人及周边环境做好手卫生 6 仪器设备专用 达不到专用应每次用后用500mg L含氯消毒剂 75 乙醇 擦拭 7 周围物品 环境和医疗器械表面
