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1、高血压病诊治进展及临床思维 2016 宁波市第九医院李新科 中国高血压指南 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志2011年7期 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011 清晨血压临床管理中国专家指导建议 中华心血管病杂志2014年9期 中国高血压基层管理指南 中华高血压杂志2015年1期 高血压合理用药指南 中国医学前沿杂志2015年6期 2014年中国心血管病报告数据 全国有心血管病患者2 9亿 高血压2 7亿脑卒中至少700万肺原性心脏病500万心力衰竭450万心肌梗死250万风湿性心脏病250万先天性心脏病200万 中国高血压患病率不断升高 中国居民营养与慢性病状况报告 201
2、5 约2 7亿 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 我国高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 高血压与心血管风险 不论采用哪种测量方法 诊室血压 动态血压或家庭血压 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 与舒张压相比 收缩压与心血管风险
3、的关系更为密切 目前 冠心病事件迅速增加 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 脑卒中风险随血压上升迅速升高 80 89岁 70 79岁 脑卒中死亡率 95 CI 收缩压 脑卒中死亡率 95 CI 60 69岁 50 59岁 舒张压 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 我国脑卒中高发 发病率为250 10万 是冠心病事件发病率的5倍 高血压是卒中的首要可控危险因素 1 JNC 7 2 2010中国高血压指南3 O DonnellMJ etal Lancet 2010 376 9735 112 23 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9
4、 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 高血压与哪些因素有关 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 全国居民营养与健康状况调查2002年 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 超重和肥胖 体重 BMI 体重 公斤 身高2 米2 18 5 BMI 24为体重正常 24 BMI 28为超重 BMI 28为肥胖 BMI 24高血压的风险增加3 4倍 腹型肥胖 高血
5、压的风险增加4倍以上 成年男性腰围大于90厘米 成年女性腰围大于85厘米 中国高血压人群的特点 绝大多数是轻 中度血压升高 90 轻度血压升高占60 以上正常血压 120mmHg 人群比例不到1 2正常高值血压人群比例为34 老年人占的比例较高 60岁 49 合并血脂和 或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中 高血压的诊断性评估 确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 高血压定义及测量方法 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预
6、血压测量目前主要有三种方式 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平 诊断晨峰高血压和夜间高血压 评价短时血压变异 观察数日 数周甚至数月 数年血压长期变异情况 评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南 高血压的定义 诊室血压 在未用抗高血压药的情况下 非同日 次测量 收缩压 和 或 舒张压 可诊断为高血压 患者既往有高血压史 现正在服抗高血压药 虽血压 仍诊断为高血压 家庭血压 动态血压白天平均值 或 平均值 诊断为高血压 家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计 ESH BHS AAMI 逐步
7、淘汰汞柱血压计 如何正确测量血压 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的80 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟 饮酒 喝茶 喝咖啡 排空膀胱 至少休息5分钟 测压时患者务必保持安静 不讲话 初诊 血
8、压未达标及血压不稳定的高血压患者 每日早晚各测1次 每次连续测量血压2 3遍 每遍间隔1min 取两遍血压的平均值记录 因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉关闭不全及柯氏音不消失者 可以柯氏音第 V时相 变音 为舒张压 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属
9、不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 高血压患者心血管风险分层 中国高血压防治指南2010修订版 将合并糖尿病患者划为很高危人群 影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄男性 55岁 女性 65
10、岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 血同型半胱氨酸升高 10 mol L 心血管危险因素 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害 TOD 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 注 黄色字体为新增或改变 左心室肥厚心电图Sokolow Lyons 38mv或Cornell 2440mm mms超声心动图LVMI 左心室质量指数 男 125 女 120g m2颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数
11、 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L或1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L或1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐 30mg g 3 5mg mmol 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴随临床疾患 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 注 黄色字体为新增或改变 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾
12、患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 提出了高血压是 心血管综合征 的概念 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物
13、每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 高血压的治疗目标 根据我国国情 设定标准与基本两个治疗目标 血压目标 针对不同人群 细化降压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 高血压的治疗 健康的生活方式是高血压防治的基石 合理使用降压药是血压达标的关键 健康生活方式 服用降压药物 二者缺一不可 健康生活方式的意义 初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1
14、个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85相当于诊室的140 90mmHg 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 开始生活方式改善 药物治疗开始后患者的随诊 开始抗高血压药物治疗 难治性高血压转到高血压专科门诊 高血压治疗策略的转变 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 降压药物
15、应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 降压药物应用的基本原则 联合用药 以增加降压效果又不增加不良反应 在低剂量单药治疗疗效不满意时 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用固定复方制剂 清晨血压 提升血压管理质量的突破口 清
16、晨是24h中血压最高的时段 清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨血压的重要性 此时由睡眠转为觉醒 血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍 心血管死亡风险比其他时段增加70 患者就诊测量血压时 通常已错过了清晨时段 中华心血管病杂志 2014 42 9 清晨高血压的概念 清晨家庭血压测量平均值 135 85mmHg和 或 诊室测量血压平均值 140 90mmHg 不管其他时段的血压水平是否高于正常 多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者 广义的清晨高血压人群更广 且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切 故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念 中华心血管病杂志 2014 42 9 家庭血压监测获得 建议 优先推荐 中华心血管病杂志 2014 42 9 家庭测量清晨血压三大要点 应该在起床后0 5 1 0小时内进行 通常在6 00 10 00之间 应尽可能在服药前 早饭前测量血压 测量血压前应排空膀胱 并尽可能取坐位 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压 其诊断标准为135 85mmHg 中华心血管病杂志 2014 42 9 建议 提供了3种清晨血压管
