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1、高血压病中西医结合诊治 概述 一 高血压的定义和分类高血压是一种以动脉血压升高为特征 伴有心 脑 肾 血管等靶器官病变的全身性疾病 高血压分为原发性高血压病 和继发性高血压症 高血压病是一种以血压升高为主要临床表现而病因又没有完全明确的独立疾病 占所有高血压病人的95 以上 继发性高血压症 是指病因已经明确 血压升高又是该病的症状之一 血压可暂时性或持续性增高 但若原发病治愈 可使血压恢复正常 如肾性高血压 甲亢性高血压 嗜铬细胞瘤引起的高血压 妊娠高血压综合征等 发病率 高血压发病率有地域 年龄和种族的差异 各国情况也不尽相同 总体上 发达国家高于发展中国家 欧美国家成人发病率20 以上 即
2、与生活水平呈正相关 我国居民发病率约18 8 即全国约有1 6亿人发病 且有与时俱进的现象 即每年以350万人的速度递增 我国卫生部规定了每年的10月8日为我国的高血压日 高血压是个年轻而古老的疾病 说它年轻 这主要在1890年意大利医生里瓦 罗基 发明了裹臂式血压记以后 才逐渐被认识 最早认识到血压存在的是英国科学家 威廉 哈维 他在1628年发表的著作 心与血的运动 提出了血压的概念 到1733年 英国的一位生理学家 海耶斯牧师首次测量了动物马的血压 直到1905年 俄国医生卡罗特科夫在里瓦 罗基的基础上改进并证明了舒张压和收缩压 至此 医学界才对血压的生理 病理有了进一步认识 使高血压逐
3、渐客观化 数字化 规范化 到了二十世纪五 六十年代 才开展了大量的人群流行病学统计 找出了高血压病与心脑血管疾病的关系 证实了高血压不仅是一个独立疾病 还是引起心脑血管疾病的主要危险因素 常见十大疾病死亡率排行榜 1脑血管病22 63 2恶性肿瘤22 17 3心脏病16 77 4呼吸系统疾病14 09 5损伤 中毒6 18 6消化系统疾病3 10 7内分泌 营养代谢系统2 66 8泌尿 生殖系病1 49 9精神病1 16 10神经病0 97 病因机理 因为血压的形成是心脏收缩通过血液对血管壁的侧压力 因此我们就首先从心脏 血液 血管 及遗传等因素进行分析 病因机理 一 心脏 1 心脏因素 心脏
4、是泵血器官 是形成血压的原动力 心收缩力强 血压就高 收缩力弱 血压就低 心脏不收缩了 就没有血压了 因此对高血压病患者 降低心肌收缩力就从一定程度上控制了高血压 如现在常用的 1受体阻滞剂 洛尔类 普萘洛尔 心得安 阿替洛尔 美托洛尔 贝他洛克 等 其基本原理就是降低了心脏的兴奋性洛尔类降低传导性和收缩性 使心脏处于睡眠状态 从而降低了血压 特别是对收缩型高血压 尤为首选 二 血液因素 血液的因素 血液是维持血压的必要条件 就像轮胎里气体一样 且与血容量的多少呈正比 即血液越多 血压越高 血容量越少 血压就越低 当血容量少到一定程度就休克了 如失血性休克等 而血容量的多少与食盐量的多少呈正相
5、关 即吃盐越多的人得高血压病的概率越大 反之亦反 低盐饮食血容量 利尿 双氢克尿噻 安本喋啶 1 噻嗪类 髓绊利尿剂如呋塞米 保钾利尿剂安体舒通 利尿剂 2 粘稠度 浓度 凝聚度 高血脂 高蛋固醇 高血糖 阿司匹林 他丁类 脉络通 血质量 血液的粘稠度 另外血压的高低与血液的粘稠度呈正相关 即血液的浓 粘 凝 聚度越大 血液的循环阻力越大 血压就越高 因此稀释血液 降低血液的粘稠度 从而将少心脏负荷 控制血压 同时也降低了心脑血管事件的发生率 临床上嘱患者常服阿司匹林就是这个原理 三 血管因素 血管因素 血压水平的维持是一个复杂的过程 高血压的病因 病理虽尚未完全明了 但从一定意义上讲其根本原
6、因就是动脉硬化 因血液流动的快慢 外周阻力的大小 主要取决于大动脉的弹性和小动脉的阻力 即血管直径的大小和紧张度的强弱 直径大动脉的弹性 小血管的紧张度 血管平滑肌 毛细血管前括约肌 动脉硬化程度 钙离子拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 受体拮抗剂 ARB 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦酯等 ACEI 酚妥拉明 立其丁 和妥拉唑啉 苄唑啉 等 地平类如尼群地平 尼莫地平 硝苯地平 非洛地平等 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利等 血管 钙离子拮抗剂 钙通道阻滞剂通常是指通过阻滞钙通道来降低血压的化学制剂 又叫钙通道阻滞药 钙拮抗药 它可以选择性抑制Ca2 经细胞
7、膜上的钙通道进入细胞内 具有扩张血管和负性肌力作用 松弛血管平滑肌 减少末梢血管阻力 从而降低血压 但脑 冠状动脉和肾血流量不减少 钙拮抗剂 该类药物主要有 如硝苯地平 尼群地平 非洛地平 尼莫地平 氨氯地平 左氨氯地平 缓释维拉帕米等 血管紧张素II受体拮抗剂 四 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 该类药物是一类新型抗高血压药物 被誉为20世纪九十年代心血管药物的一个里程碑 从副作用角度上来看 它比以往的抗高血压药物具有更高的安全性 此类药物目前在市场上销售的主要有 氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦酯等 血管紧张素转化酶 ACE 主要作用是将血管紧张素 转化为具有强烈缩血管作用的
8、血管紧张素 使血管收缩 而ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性 减少血管紧张素 的生成 减少缓激肽的水解 导致血管舒张 血容量减少血压下降 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽 替普罗肽 近年来人们研制出了20余种ACEI类药物 目前临床应用较多的有雷米替利等 除有效降压外 ACEI还具有心肾保护作用 可降低各类心血管事件的发生 尤其适合于合并心功能不全 心肌梗死 2型糖尿病患者 四 肥胖与血压 当然心脏的收缩力与外周阻力即心脏的负荷呈正比 如肥胖 流行病学发现 肥胖者比不肥胖者易患高血压病率增加40 当男性体重每增加1 7千 平方米 女性每增加1 25千克
9、每平方米 收缩压对应增加1mmHg 这是因为一方面 当过度肥胖时 肌肉丰满 血管在肌肉内的空间缩小 肌肉对血管的压力增大 从而使外周阻力增大 血压升高 特别是 紧皮 患者尤为明显 皮肤松弛者 即使肥胖 血压相对不高的也多 体重与血压有高度的相关性 有关资料显示 超重 肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2 3倍 前瞻性研究也证明 在一个时期内体重增长快的个体 其血压增长也快 我国的人群研究结果无论单因素或多因素分析 均证明体重指数偏高 是血压升高的独立危险因素 体重与高血压的关系 据统计当体重每降低10千克 舒张压下降5mmHg 因此有人提出心脏的负荷与体表面积呈正比 寿命的长短与腰带的尺寸呈反
10、相关 因此严格的控制体重 减轻向心性肥胖是控制高血压病和健康长寿的重要保证 五 食盐与高血压 1食盐量 据流行病学资料显示 我国北方每人每天平均食盐12 18克 南方食盐7 8克 世界卫生组织规定每人每天5克 我国暂时规定6克 北方发病率明显高于南方 我国男性发病率最高在吉林省 为25 8 最低在四川 绵阳市为4 9 女性发病率最高在沈阳市 为24 7 最低在福州 为6 3 因此在临床上 嘱高血压患者要低盐饮食就是这个原理 利尿脱水药如双氢克尿噻 安本喋啶 安体舒通 作为目前抗高血压的一线药物 疗效可靠 其原理就在如此 近年来研究发现 有PPARr基因突变者首先发现高胰岛素血症 继之出现高血压
11、 主要是因为胰岛素抵抗时血中胰岛素水平明显升高 影响Na K ATP酶与其他离子泵使细胞内钠 钙离子升高 并使交感神经活性增高 促进肾小管对钠水的重吸收 提高对盐的敏感性 使血压升高 2盐敏感 六 精神因素 高血压 又与精神 神经因素有直接关系 即 精神元学 说 认为在外因刺激下 病人出现较长期或反复明显的精神紧张 焦虑 烦躁等持续刺激时 如工作压力大 人际关系紧张 生活环境复杂等 举一病人 传入过多的病理信号 使大脑皮层的兴奋 抑制失衡 交感神经活动增强 从而使小动脉痉挛 收缩 外周阻力增大 血压升高 即交感型高血压 悲哀 忧愁 经云 悲哀 忧愁则心动 心动则五脏六腑皆摇 即怒发冲冠 大怒伤
12、肝等论述 故有气为百病之因之说 长期流行病学资料显示 经常处于应激状态 需要高度集中注意力的工作 精神紧张 受噪音或不良视觉刺激者 易患高血压病 此外 血管的紧张度还与肾素 血管紧张素 醛固酮系统有直接关系 是人体调节血压的重要内分泌系统 在调节水 电解质及血容量 血管张力 血压方面起重要作用 如更年期性高血压等 七 内分泌 另一方面 肾上腺皮质球状带和网状带反射性引起醛固酮分泌增加 促进远曲小管重吸收增加 使钠水潴留 血容量增加 进一步加重高血压 现在临床上常用的降压药 血管转化酶抑制剂 如卡托普利 依那普利 贝那普利等 和血管紧张素拮抗剂沙坦类如 缬沙坦 砍地沙滩等 及 受体拮抗剂如特拉唑
13、嗪 及钙离子阻滞剂地平类如尼莫地平 硝苯地平 非洛地平等 治疗高血压的原理就在如此 短效 受体阻断药 又称竞争性 受体阻断 常用的有酚妥拉明 立其丁 和妥拉唑啉 苄唑啉 另一类则与 受体以共价键结合 结合牢固 具有受体阻断作用强 作用时间长等特点称为长效类 受体阻断药 又称非竞争型 受体阻滞药 如酚苄明和哌唑嗪 特拉唑嗪 Terazosin 多沙唑嗪 曲马唑嗪等 八 遗传因素 据流行病学研究发现 高血压的发病有明显家族聚集性 父母均有高血压的子女发病率为46 父母一方有高血压的子女发病率为23 父母均无高血压的子女发病率为3 研究发现 双亲均有高血压的正常血压子女 血浆去甲肾上腺素和多巴胺的浓
14、度明显高于无高血压家族史者 高血压患者的亲生子女及收养子女虽然生活环境相同 但前者更易患高血压病 基因突变 近年来研究发现与基因突变有关的高血压因子有150余种 如血管紧张素 糖皮质激素受体 脂蛋白酶等 涉及到交感系统 心脏RAA系统 内皮素 生长激素 前列腺素 利钠肽 胰岛素抵抗等 由上研究不难看出 从一定意义上讲寿命是爹妈给的 是不无道理的 9九 胰岛素抵抗 近年来胰岛素抵抗与高血压的关系被越来越重视 据统计 约有50 的高血压患者存在胰岛素抵抗 2型糖尿病患者并发高血压为非糖尿病的2 5 3倍 十 嗜烟 酒 1 嗜酒与高血压 酒精是一种强烈的精神 神经刺激剂 我国是全球饮白酒量最多的国家
15、 据营养与健康状况调查资料显示 我国中年男性饮酒率30 66 每日少量饮酒对血压无明显急性作用 但是长期大量饮酒则高血压发病率明显升高 且与饮酒量呈正相关 男性持续饮酒者比不饮酒者发生高血压率明显增加 每日饮酒100ml 高血压发病率和脑卒中病死率是不饮酒的3倍 3期高血压心脑血管发病危险率增加10倍 这是因为酒精刺激体内糖皮质激素和儿茶酚胺生成 前者是股骨头坏死的主因 进一步加强血管紧张素 血管加压素和醛固酮的作用 使血压升高 经常饮酒会影响降压药物的疗效 使高血压难以控制 有研究证明 酒精性高血压患者戒酒6 12个月后 血压可恢复到正常水平 重新饮酒后 血压又恢复到饮酒前的水平 2吸烟与高
16、血压 烟也是中枢神经兴奋剂 每支香烟中含尼古mg 氨1 6mg 氰酸0 03mg 烟雾中含有3 6 的CO 尼古丁可兴奋心脏 每吸一支烟可使心率平均每分钟增快5 20次 增加心肌收缩力 收缩小血管 使外周阻力增加 导致血压升高 现已证明吸烟是冠心病的三大危险因素之一 吸烟可加速动脉粥样硬化 引起血压升高 据测 吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加 而使心跳加快 收缩压和舒张压均升高 吸烟者易患恶性高血压 且易死于蛛网膜下腔出血 而且尼古丁影响降压药的疗效 因此强调戒烟 酒 对高血压病人来讲显得尤为重要 1999年WHO ISH关于成年人高血压的诊断标准 诊断依据与分级 舒张压 眼底检查 视网膜动脉痉挛期 见于高血压的初期 视网膜动脉普遍性或局限性狭窄弯曲 动静脉比例失常 由正常的2 3变为1 2或1 3 动脉变直 分支角度变锐 动静脉交叉后之小静脉曲张 尤以黄斑部周围之小血管可呈典型的螺旋形弯曲 视网膜动脉硬化期 主要表现动脉变细 反光增强及交叉压近征 正常动脉反光的宽度约为该动脉管经的1 4 1 3 当动脉硬化时 因有血管壁增厚和玻璃体变性 参与管壁反光 故反光增强
