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1、 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录
2、的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
3、转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出
4、院。应提前一天下达医嘱。关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只在抢救或手术中可以执行。 4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实准确无误后方可执行，未澄清前不可执行。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四川奥斯迪康骨医院 对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进
5、措施 检查时间： 检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。 检查人员 检查评价情况 存在问题整改措施 科室主任（签字）： 年 月 日 成效评价 医教部主任（签字）： 医教部（盖章） 年 月 日 四川奥斯迪康骨医院 对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施 检查时间： 检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；3.医嘱查对及执行情况。 检查人员 检查评价情况 存在问题整改措施 科室主任（签字）： 年 月 日 成效评价 医教部主任（签字）： 医教部（盖章） 年 月 日 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.1在住院患者的常
6、规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【A】医嘱、处方合格率95%。 骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价 为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 1、 发现的问题主要有： 2、 1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。 2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。 3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。 4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。 二、同时在很多方面医务人员做的很好，如： 1、 使用期人员或未取
7、得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。 2、进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定后授予相应处方权。 改进措施： 1、 临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。 2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。 4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。 骨外科 2014年3月24日 骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价 为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第二季度中
8、每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 3、 发现的问题主要有： 1、经一季度学习整改，本次检查制度熟知明显提高； 2、开具处方时患者身份信息准确，存在漏签名。 3、护士对医嘱均能进行核查，记录，准确后执行。4、处方集医嘱合格率95%。 改进措施： 1、 临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。 2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。 4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。 骨外科 2014年3月24日 四川奥斯迪康骨
9、医院 患者安全3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱
10、者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在
11、抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱I护士复诵一边与医生共同核对药物实施治疗护理记录口头遗嘱内容医生补开遗嘱护士签名保留空安瓿 四川奥斯迪康骨医院 患者安全3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【B】 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都 必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时 医嘱的相关制度与流程
12、”。2. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达 临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【A】 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知
