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1、肺癌护理查房 心胸外科闪倩倩2017 4 简要病史 简要病史 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 术前准备 4 26给予备血 备皮加强心肺功能锻炼 上下楼锻炼 每日两次 时间以能耐受为准 使用呼吸功能锻炼器 学会有效咳嗽 深呼吸饮食指导 糖尿病饮食 多饮水 加强营养 丰富维生素 易消化饮食手术前指导 1 练习腹式深呼吸 有效咳嗽和翻身 可促进肺扩张 利于术后配合 2 介绍胸腔引流的设备 并告诉病人在手术后安放引流管的目的及注意事项 3 定期监测血糖变化 术前血糖范围 糖尿病对手术的影响 1 增加患者围手术期的死亡率 尤其以下情况 糖尿病病程长 平时血糖控制差 老年患者 合并心脑肾
2、等各种慢性并发症 手术时间长 操作不规范 出血量大 不监测血糖 较非糖患者 概率大概1 5倍 糖尿病对手术的影响 2 增加术后感染机会 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身就是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响 3 增加术后伤口愈合的难度糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 围手术期风险评估 1 空腹血糖 术前FBS 13 9mmol L可增加并发症和死亡率 2 年龄 老年病人器官功能衰退 合并症及并发症多 抵抗力降低 内稳态调节能力下降 手术危险性大 3 冠心病 心血管疾病可增加术后死亡率 4 病程 病程 5年 代谢紊乱对器官的影响越大 并发症
3、多 5 手术时间 90min和全麻醉 治疗过程 2017 4 308 30去手术室在全麻下行胸腔镜下右下肺楔形切除术 于12 10术后返回病房 术后吸氧 心电监护 雾化q8h 消炎化痰补液药物应用 给予定期监测血糖变化 并及时调整胰岛素用量术后引流管分别是 吸氧管 右侧胸腔闭式引流管 保留导尿管 治疗过程 术后生命体征 P70 87次 分 R18 22次 分 BP收缩压 98 159mmHg 舒张压 64 107mmHg SpO292 98 术后引流量 术后四单评分 病情回报完毕请多多指导谢谢 解剖 肺是人体的呼吸器官 位于胸腔 左右各一 覆盖于心之上 肺有分叶 左二右三 共五叶 定义 肺癌
4、lungcancer 起源于支气管黏膜上皮细胞 是临床常见的恶性肿瘤 发病年龄大多在40岁以上 男性多见 男女比例为 4 8 1 80 的男性患者肺癌发病与吸烟有关 我国肺癌的发病率占全身恶性肿瘤总数的15 近50年来 肺癌的发病率明显增高 在工业发达国家 肺癌死亡率在男性中占全部恶性肿瘤的1 3 在女性中占1 5 手术切除是肺癌的重要治疗手段 术后1年 3年 5年生存率分别为83 1 58 3 34 0 病因 1 吸烟目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素 实验证实 烟中尼古丁并不能直接破坏肺 说 尼古丁破坏肺是常识性错误 但是 吸烟确实能够伤害肺 在肺部的23 25级支气管中 分布着很多排列
5、整齐的 毛刷子 通过这些 毛刷子 进行一层一层的 净化 工作 使我们吸入空气中的有害物质排出肺部 从而使肺泡纯净 实验证明 烟能够使这些毛刷子停止工作 病因 2 职业和环境接触估约10 的肺癌患者有环境和职业接触史 铝制品的副产品 砷 石棉会增加肺癌的发生率 长期接触铍 镉 硅 福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率 空气污染 特别是工业废气均能引发肺癌 3 电离辐射肺脏是对放射线较为敏感的器官 美国曾有报道开采放射性矿石的矿工70 80 死于放射引起的职业性肺癌 以鳞癌为主 从开始接触到发病时间为10 45年 平均时间为25年 平均发病年龄为38岁 人类的肺越来越脆弱 4 既往肺部慢性感染如肺结
6、核 支气管扩张症等患者 支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变 但较为少见 5 遗传等因素家族聚集 遗传易感性以及免疫功能降低 代谢 内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用 许多研究证明 遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和 或个体中起重要作用 病因 病因 6 大气污染发达国家肺癌的发病率高 主要原因是由于工业和交通发达地区 石油 煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关 大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进 起协同作用 临床表现 临床表现 一 局部症状1 咳嗽典型的表现为阵发性刺激性干咳 一般止咳药常不易控制 对于吸烟或患慢支气
7、管炎的病人 如咳嗽程度加重 次数变频 咳嗽性质改变如呈高音调金属音时 尤其在老年人 要高度警惕肺癌的可能性 2 痰中带血或咯血由于肿瘤组织血供丰富 质地脆 剧咳时血管破裂而致出血 咳血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎引起 临床表现 3 胸痛常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛 4 胸闷 气急多见于中央型肺癌 特别是肺功能较差的病人 5 声音嘶哑声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹 临床表现 二 全身症状1 发热肺癌所致的发热原因有两种 一为炎性发热 二为癌性发热 多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致 此种发热抗炎药物治疗无效 激素类或吲哚类药物有一定疗效 2 消瘦和恶病质肺癌
8、晚期由于感染 疼痛所致食欲减退 肿瘤生长和毒素引起消耗增加 可引起严重的消瘦 贫血 恶病质 临床表现 三 肺外症状1 肺源性骨关节增生症临床上主要表现为柞状指 趾 长骨远端骨膜增生 新骨形成 受累关节肿胀 疼痛和触痛 2 与肿瘤有关的异位激素分泌综合征此类症状多见于小细胞肺癌 临床表现 四 外侵和转移症状1 淋巴结转移最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结2 胸膜受侵和 转移胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位 包括直接侵犯和种植性转移3 上腔静脉综合征肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉 或腔内的栓塞 使其狭窄或闭塞 造成血液回流障碍 出现一系列症状和体征 如头痛 颜面部浮肿 颈胸部静脉曲张 压力
9、增高 呼吸困难 咳嗽 胸痛以及吞咽困难 亦常有弯腰时晕厥或眩晕等 临床表现 4 肾脏转移5 消化道转移各种细胞类型的肺癌都可转移到肝脏 胃肠道 肾上腺和腹膜后淋巴结 临床多无症状 常在查体时被发现 6 骨转移肺癌骨转移的常见部位有肋骨 椎骨 髂骨 股骨等 但以同侧肋骨和椎骨较多见 疾病诊断 1 X线检查通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小2 支气管镜检查通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况 可采取肿瘤组织供病理检查 或吸取支气管分泌物作细胞学检查 以明确诊断和判定组织学类型 疾病诊断 3 细胞学检查痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法4 剖胸探查术肺部肿块经多种检查和短
10、期诊断性治疗仍未能明确病变性质 肺癌的可能性又不能除外者 应作剖胸探查术 这样可避免延误病情致使肺癌患者失去早期治疗的机会 2020 5 20 37 可编辑 病理分类 治疗要点 一 化学治疗化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定 甚至有约1 的早期小细胞肺癌通过化疗治愈 化疗会抑制骨髓造血系统 主要是白细胞和血小板的下降 二 放射治疗放疗对小细胞肺癌疗效最佳 鳞状细胞癌次之 腺癌最差 肺癌放疗的并发症包括 放射性肺炎 放射性食管炎 放射性肺纤维化和放射性脊髓炎 治疗要点 三 肺癌的外科治疗外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法 也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法 1 手术适应证 1 期肺癌 2
11、 a期非小细胞肺癌 3 病变局限于一侧胸腔 能完全切除的部分 b期非小细胞肺癌 4 a期及部分 b期肺癌 经术前新辅助化疗后降期的病人 5 伴有孤立性转移 即颅内 肾上腺或肝脏 的非小细胞肺癌 如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗 又无外科手术禁忌证 并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者 6 诊断明确的非小细胞 b期肺癌 肿瘤侵犯心包 大血管 膈肌 气管隆突 经各种检查排除了远处或 和微转移 病变局限 患者无生理性手术禁忌证 能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者 2 手术禁忌证 1 已有广泛转移的IV期肺癌 2 伴有多组融合性纵隔淋巴结转移 尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者 3 伴有对侧肺门或纵隔淋巴
12、结转移的 b期肺癌 4 伴有严重内脏功能不全 不能耐受外科手术者 5 患有出血性疾病 又不能纠正者 治疗要点 3 肺癌外科手术术式的选择手术切除的原则为 彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结 且尽可能保留正常的肺组织 全肺切除术宜慎重 1 肺楔形及局部切除术是指楔形癌块切除及部分肺段切除 主要适合于体积较小 年老体弱 肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌 2 肺段切除术是解剖肺段的切除术 主要适合于老年 心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌 或病变局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌 治疗要点 3 肺叶切除术肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌 中心型肺癌必须保证支气
13、管残端无癌残留 如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术 4 支气管袖状成型肺叶切除术这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌 该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除 又保留了健康的肺组织 治疗要点 5 支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口 肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌 6 气管隆突切除重建术 7 全肺切除术全肺切除术是指一侧全肺 即右侧或左侧全肺切除术 主要适合于心肺功能良好 病变较为广泛 年龄较轻 不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌 全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高 患者的远期生存率和生活质量均不
14、如肺叶切除术 故需严格把握手术适应证 预防 肺癌是可以预防的 也是可以控制的 一级预防 1 禁止和控制吸烟2 保护环境3 职业因素的预防4 科学饮食 手术对糖尿病影响 1 手术创伤 应激状态 升糖激素上升 肝糖产生增加 胰岛素抵抗 血糖升高 手术对糖尿病影响 2 正常人每天需100 125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或者没有及时补充葡萄糖导致蛋白质 脂肪分解 升糖激素 细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向 手术对糖尿病影响 3 应激 失血 麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加 手术对糖尿病影响 4 肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致
15、对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 低血糖的发生增加 术前护理诊断 焦虑 与健康状况改变 治疗过程及预后的忧虑有关护理目标 病人自述焦虑减轻护理措施 加强与病人及家属的沟通 讲解手术与护理的意义 方法 配合及注意事项护理评价 4月29日病人情绪稳定夜间入眠好 4 30日手术顺利进行 术前护理诊断 睡眠型态紊乱 与担心疾病产生压力有关 护理目标 患者能按时入睡 精神状态好护理措施 创造安静 舒适 安全的睡眠环境 护士夜间巡视病房时要走路轻 操作轻 说话轻 开关门轻 合理安排治疗时间 尽量避免打扰病人 进行心理疏导病人住院时心情复杂 由于患病而产生的紧张 恐惧及对疾病检查 治疗的各种顾虑等都
16、严重影响睡眠 因此 护士要通过观察 询问 多关心 体贴病人 与病人交流沟通 了解其身心需求 并设法予以满足 护理评价 患者夜间入眠约6 8h 术前护理诊断 知识缺乏 与缺乏接触 认识有限有关 护理目标 了解自身所患疾病的诊断及治疗信息 护理措施 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑 评估学习的需要以及影响学习的因素 给予解释或指导 讲述的内容要深入浅出 从熟悉 具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡 护理评价 患者及家属基本了解疾病的治疗 接受手术 术后护理诊断 一 有窒息的危险与全麻术后呕吐 喉头水肿 分泌物不能自行咳出有关护理目标 患者不发生窒息护理措施 一 体位1 病人意识未恢复时取平卧位 头偏向一侧 以免呕吐物 分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎 2 血压稳定后 采用半坐卧位 3 肺叶切除者 采用平卧或左右侧卧位 4 肺叶切除术或楔形切除术者 应避免手术侧卧位 最好选择健侧卧位 以促进患侧肺组织扩张 5 全肺切除术者 避免过度侧卧 可采取1 4侧卧位 以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍 6 若有血痰或支气管瘘者 取患侧卧位并通知医师 二 术后松解衣领 头偏向一
