结直肠癌叶建明本科教材讲课ppt课件课件ppt

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1、结直肠癌 colorectalcarcinoma 赣南医学院第一附属医院肿瘤科叶建明 讲授主要内容 一 解剖及生理二 流行病学三 病因和发病机制四 病理五 临床表现 六 诊断与鉴别诊断七 分期八 治疗九 预后十 预防 3 一 解剖及生理 结肠的组织结构 5 一 结肠 右半结肠左半结肠直径宽 最大处7 5cm窄 最小处2 5cm血供肠系膜上动脉肠系膜下动脉血液回流肠系膜上静脉肠系膜下静脉淋巴回流粘膜下层开始 经结肠壁 结肠旁 中间淋巴结纳入中央淋巴结肠内容物液体 细菌少固体 细菌多神经支配迷走神经盆腔神经功能分泌碱性粘液润滑粘膜 分泌胃肠系激素 吸收水分 葡萄糖 无机盐和部分胆汁 储存和排泄粪便

2、 6 结直肠血管 肠系膜上动脉 回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉 盲肠右结肠横结肠 肠系膜下动脉 左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉 降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 直肠下动脉骶中动脉肛门动脉 痔内静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉 腹主动脉阴部内动脉 7 结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有4组淋巴结 从结肠壁到肠系膜上 下动脉根部 结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结 右半结肠左半结肠 肠系膜上血管肠系膜下血管根部淋巴结根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 8 结肠的淋巴引流 9 二 直肠肛管 直肠 长12 15cm 上1 3 中1 3 下1

3、3 以腹膜为界分为上段直肠 腹膜间位 和下段直肠 腹膜外 直肠内括约肌 外括约肌 直肠系膜直肠 肛管交界处的解剖 肛柱 肛瓣 肛窦 齿状线肛管 长3cm 齿状线上 下的解剖学区别 肛垫 10 直肠肛管解剖 齿状线 dentateline 直肠与肛管的交界线 由肛瓣及肛乳头组成 外观呈锯齿状直肠瓣 rectalvalves 隐窝 analcrypts 11 齿状线的临床意义 齿状线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配 齿状线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配 12 结直肠血管 肠系膜上动脉 回结肠动脉右

4、结肠动脉中结肠动脉 盲肠右结肠横结肠 肠系膜下动脉 左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉 降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 直肠下动脉骶中动脉肛门动脉 痔内静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉 腹主动脉阴部内动脉 13 直肠肛管动脉 直肠上动脉分支位于直肠左侧 右前 右后 是内痔的好发部位直肠中动脉直肠下动脉肛管动脉骶中动脉 14 14 肛管直肠静脉 直肠上静脉丛经门静脉回流 位于齿状线上直肠下静脉丛经髂静脉回流 位于齿状线下 15 肛管直肠淋巴引流 上组 下组 向上肠系膜下血管根部淋巴结两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结向下髂内淋巴结 腹股沟淋巴结髂

5、外淋巴结髂内淋巴结 以齿状线为界 分为上下两组 齿状线 16 17 17 肛管直肠淋巴引流 18 肛管功能 控制排便 直肠下端 肛管以上3cm以内直肠 是排便反射的重要部位 二 结直肠癌流行病学 全球发病率持续飙升 20 2002年世界范围内男性大肠癌发病率20 1 10万死亡率10 2 10万匈牙利最高 21 2002年世界范围内女性大肠癌发病率14 6 10万死亡率7 6 10万新西兰最高 22 发病率和死亡率 我国男性发病率15 10万 死亡率8 6 10万 均占第五位我国女性发病率9 7 10万 死亡率5 4 10万 分别占第五位和第六位 23 地区分布 高发区 北美 西欧 澳大利亚

6、新西兰中发区 东欧 南欧 拉丁美洲低发区 非洲 亚洲 南美洲与高发区相差25倍最低区 沿海东部地区比内陆地区高发 长江中下游地区最高 经济发达地区高发 城市高于农村 大城市高于小城市 25 人群分布 发病年龄老年化英国发病高峰年龄为70岁美国发病高峰年龄为75岁我国上海为61岁 天津为64岁 广州为66岁中山大学资料 中位年龄55岁我国比欧美提前12 18年 26 人群分布 性别 国外差别不大 国内男女比例1 5 1种族 相关宗教 关系不大 27 我国的特点 男性高于女性中位年龄50 55岁 比欧美提前12 18年直肠癌比结肠癌多见 前者占50 以上 80 以上位于直肠中下段经济发达地区好发部

7、位由直肠上段移到结肠趋势 且右半结肠比例明显上升 三 病因及发病机制 癌的发生是一个基于基因水平上的多步骤 多因素进行性发展的过程 29 30 结肠癌发生演进分子模型突变突变突变 ras p 转移 甲基化突变 相关基因 5q 12p 18q 17p 结肠腺早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤结肠癌转移上皮增生1cm无灶 1cm有灶 恶性肿瘤的发生过程中 环境因素的作用也不可忽视 一些环境因素将促进或抑制某些基因的表达 外因生活方式环境 缺钼地区 石棉工人饮食 高蛋白脂肪 低纤维胆囊切除术 超重肥胖 癌基因Ras bcl 2 抑癌基因野生型P53 APC DCC MCC 内因遗传癌前状态 增殖 凋亡 生长因

8、子 三 病因及发病机制 癌前疾病 慢性溃疡性结肠炎 克罗恩病 结肠多发性息肉 腺瘤 家族性腺瘤性息肉病 FAP 结肠血吸虫肉芽肿 33 34 四 病理 结肠癌 好发部位乙状结肠 盲肠 升结肠 肝曲 降结肠 横结肠 脾曲直肠癌 发生在腹膜返折以下多于返折以上 36 四 病理 直肠癌45 乙状结肠25 左半结肠5 左右横结肠9 右半结肠18 左右 37 一 大体分型 1 肿块型 肿瘤向腔内生长 表面质脆 易坏死 出血 继发感染 右半结肠和直肠壶腹多见 分化成熟 侵袭性低 预后较好 2 溃疡型 约占50 溃疡呈碟形 边缘隆起 病变向肠壁 深层浸润性生长 多见于直肠 分化低 恶性度高 转移较早 3 浸

9、润型 又称为硬癌或狭窄癌 肿瘤沿肠壁浸润性生长 造成肠腔狭窄 乙状结肠和直肠上部常见 分化极低 恶性度高 转移早而预后差 四 病理 38 肿块型 浸润型 溃疡型 39 40 溃疡型 肿块型 41 肿瘤合并出血 肿瘤合并溃疡 42 43 44 肛管癌 45 四 病理 二 组织学分类 大肠上皮性恶性肿瘤 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 髓样癌 鳞癌 类癌根据癌细胞分化程度 WHO分类 高分化 中分化 低分化 四 病理 二 组织学分类 肛管恶性肿瘤 鳞癌 类基底细胞癌 穴肛原癌 粘液表皮样癌 腺癌 未分化癌 恶性黑色素瘤 管状腺癌 粘液腺癌 髓样癌 高分化 中分化 低分

10、化 四 病理 侵袭与转移方式 直接蔓延 肠周组织与器官淋巴结转移 60 直肠癌最主要的扩散途径血行播散 34 肝 肺 骨 脑 卵巢种植转移 Blumer sshelf 直肠周围结节性架板样肿块 Krukenberg瘤 沿肠壁上下纵行方向扩散 多局限于5 8cm内 肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1 3 局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系 沿肠壁周径水平方向环状浸润 1 4周径需6个月 2 4周径1年 一圈2年向肠壁深层逐步浸润 最后穿透肠壁侵入邻近器官组织 五 临床表现 多无明显或者特异性的症状和体征或仅有一些非特异性消化道症状癌肿破溃或感染后才出现症状 早期结直肠癌 五 临床表现 1

11、 直肠刺激症状和排便习惯改变 便意频繁 腹泻 便秘 里急后重 肛门坠胀 腹部隐痛2 肠腔狭窄的症状 大便变形 变细 3 癌肿破溃症状 血便 黏液便 脓血便 果酱样大便 位置高 4 腹部包块 右半结肠多见 5 全身中毒表现 贫血 消瘦 发热 乏力 五 临床表现 盆腔广泛浸润 腰骶部疼痛 坐骨神经痛和闭孔神经痛侵犯阴道或者膀胱阴道流血 血尿 直肠阴道瘘 直肠膀胱瘘输尿管梗阻 尿闭 尿毒症压迫尿道 尿潴留腹水 淋巴结阻塞或者髂静脉受压 下肢 阴囊 阴唇水肿肠穿孔 急性腹膜炎 腹部脓肿 晚期症状 54 五 临床表现 肝转移 肝大 腹水 黄疸 发热肺转移 咳嗽 咳痰 痰中带血 血痰胸膜转移 胸水 胸闷

12、气促 呼吸困难脑转移 昏迷骨转移 骨痛 跛行 晚期症状 55 腹膜肠壁种植 56 肺转移 57 58 五 临床表现 肠梗阻左侧结肠癌多见溃疡型或者增生型结肠癌常为慢性不完全性机械性肠梗阻浸润性结肠癌多引起急性肠梗阻 肠套叠 晚期症状 五 临床表现 右下腹部肿块 压痛肝脏肿大 黄疸 腹水 移动性浊音 脾脏增大锁骨上淋巴结肿大直肠膀胱凹陷扪及肿块直肠指检 直肠肿块 指套带血 体征 60 左右半结肠癌临床表现差异的原因 右半结肠左半结肠胚胎发生中原肠后原肠直径大 最大处7 5cm小 最小处2 5cm血供肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上静脉肠系膜下静脉肠内容物稀 糜粥样成形 干 块状病理变化溃

13、疡型 肿块型浸润型 缩窄型 常广泛溃烂 出血 感染易引起梗阻临床表现腹块 全身症状肠梗阻 出血腹胀腹痛等非特异性症状肠刺激症状 五 临床表现 表浅性血栓静脉炎 Trousseau征 和过度色素沉着黑棘皮征皮肌炎膜性肾病神经肌肉病变 副癌综合症 浅表性静脉炎 黑棘皮征 皮肌炎 斑疹 2020 5 20 67 可编辑 微血管病性溶血性贫血 69 有步骤的全面检查直肠指检 直肠癌中75 为直肠指检可及范围 结肠镜检查 最主要 最有力的工具气钡双重对比灌肠造影X线检查 常用而有效B超 判断肿块性质及有无肝转移CT及仿真内镜 精确判断肝转移 癌肿浸润情况PET CT 全面了解累及范围 准确分期血清标志物

14、 CEA应用最广泛 CA199等 六 诊断与鉴别诊断 六 诊断与鉴别诊断 缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血肝功能异常大便潜血持续阳性CEA CA199升高 常规与生化 六 诊断与鉴别诊断 内镜检查结合粘膜活检 是目前最可靠的诊断手段 70 75 结直肠癌位于距肛门25cm之内 内镜检查 3P 检查 直肠指检 Palpation 直肠镜检 Proctoscopy 咬取活检 Punchbiopsy 73 74 75 76 肠癌 77 X线钡剂灌肠 78 钡灌肠X线造影检查 粘膜中断 变形 融合 消失充盈缺损龛影肠壁僵硬狭窄 影像特征 79 降结肠局限性狭窄 粘膜破坏 肠管内充盈缺损 80 升结肠

15、局限性狭窄 其内侧见类圆形充盈缺损 粘膜破坏 81 回盲部溃疡型癌 82 结肠肝曲癌 浸润型 83 横结肠浸润型 84 盲肠和末段回肠狭窄 外侧见不规则性龛影 粘膜破坏 末段回肠梗阻性扩张 85 CT和MRI检查 可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围了解肿瘤与附近的解剖关系明确有无局部或远处转移 86 CT 87 横结肠癌 增强扫描 增厚的肠壁强化均匀 肠腔狭窄 环堤与周围肠壁呈斜坡状过渡 88 升结肠癌 引起肠梗阻 升结肠原发肿块强化较均匀 89 升结肠癌 肠腔明显狭窄 肠壁增厚 浆膜面毛糙并见索条影 肿块已穿透浆膜 90 升结肠癌 肿块突入肠腔内 与周围肠壁分界清楚 浆膜面光滑 91

16、升结肠癌 累及右肾前筋膜 肠旁淋巴结转移 超声内镜检查 明确肿瘤侵犯深度 局部淋巴结转移对局部淋巴结活检明确其性质对于远处转移的判断尚不如CT和MRI 普通超声 超声内镜 94 超声内镜 六 诊断 主要依据内镜检查加活检以及影像学检查早期诊断是根治胃癌的前提 96 六 诊断与鉴别诊断 1 阑尾炎2 消化道溃疡 胆囊炎3 结肠结核 痢疾4 痔疮5 肛瘘 七 分期 目的 了解结直肠癌的扩散程度 指导治疗和判断预后常用 国际TNM分期和Dukes分期国内于1978年提出改良的Dukes分期 广泛应用至今 98 Dukes分期 A期 限于肠壁内A1 粘膜及粘膜下层A2 肠壁浅肌层A3 肠壁深肌层B期 穿透肠壁 无淋巴结转移C期 穿透肠壁 有淋巴结转移C1 淋巴结转移 限于癌肿近C2 淋巴结转移 为系膜和根部者D期 远处转移 广泛侵及 结直肠癌TNM分期标准 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤无法评价T0 切除标本中未发现肿瘤Tis 原位癌 肿瘤位于上皮内或仅侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透肌层 达到浆膜下层或侵犯腹膜外结肠或者直肠周围组织结构T4 肿瘤直接浸润