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1、混合痔特殊案例分析 LOREMIPSUMDOLOR 目录CONTENTS 案例1PPH术后致顽固性肛门疼痛案 案例2PPH手术环切完成后吻合钉全部脱落案 案例3混合痔缝扎术后并发破伤风救治案 案例1PPH术后致顽固性肛门疼痛案 1 病例一般资料 患者周某 女 60岁 主诉便后肛门肿物脱出 便后不能自行还纳 需用手推回 近来便鲜血严重 呈喷射状 自用痔疮膏 栓不能好转 平素大便干燥 既往血压 血糖偏高 2 专科查体 截石位肛缘3 5 7 10 11点见皮赘隆起及粘膜脱出 肛门镜下见齿线上3 5 7 11点粘膜突起充血 直肠粘膜松弛下垂 阻塞视野 指诊直肠前突 直肠粘膜光滑 肛门括约肌功能正常 诊
2、断 混合痔 3 治疗经过 麻醉成功后 行PPH手术治疗 术后禁食3天 禁排便5天 禁食期间每日补液3000ml 并配合抗生素及止血药治疗 术后吻合口恢复良好 1周后出院 出院半个月后开始出现肛门疼痛 排便时加重 日后呈阵发性顽固性肛门疼痛不适 时轻时重 案例1分析讨论 1 临床常见肛门疼痛不适的原因分析 临床常见肛门疼痛不适的原因有以下几个方面 肛门疾病 如痔疮嵌顿 炎性外痔 血栓性外痔 肛裂 肛瘘等 直肠疾病 肠道感染或腹泻 便秘机械性刺激 直肠肿瘤 破溃或增生压迫 肛门直肠周围疾病 肛门直肠周围脓肿 肛腺炎 男性前列腺炎 女性子宫黏膜异位症 不良饮食刺激 辛辣食物及酗酒等 异物刺激 如外伤
3、 直肠内异物 手术损伤 包括损伤神经 前列腺 直肠阴道漏 精神因素 精神紧张 忧郁导致的肛门直肠神经官能症 阴部神经综合征 骶尾部神经痛反射至肛门痛 2 PPH术后疼痛的原因分析 根据以上罗列的原因 分析本PPH手术出现顽固性肛门痛的原因 前4项基本可以排除 后3项可能性大 包括吻合钉异物遗留或瘢痕牵拉导致 手术造成慢性炎性病变 手术损伤神经 手术导致患者出现精神症状 这些问题有的可逆转 有的不好逆转 可逆转的问题应当尽快解决 否则会造成不可逆转的祸害 3 PPH手术应注意的问题 PPH手术是通过特制的吻合器 环形切除直肠下端肠壁粘膜和脱垂的内痔 同时进行端端吻合 适应于 期内痔或以内痔为主的
4、环形混合痔 特点是清除脱垂的肛垫及痔核 上提肛管皮肤组织 消除静脉曲张而不直接破坏肛管皮肤 故疼痛轻 疗程短 根据本例和其他病例的教训 行PPH手术宜注意以下问题 在使用吻合 案例1分析讨论 器前 应当仔细了解其性能 检查其各部件是否正常 击发器是否灵活可靠 否则可能会在操作中发生故障 造成操作中断或发生事故 荷包缝合是本术式的重点 荷包缝合的位置要适中 一般掌握在齿线2 4cm 过高则上提皮肤的作用减弱 过低则靠近齿线 可能发生组织间隙脓肿及肛门疼痛 下坠感明显等后遗症 荷包缝合的深度要在黏膜下层 过浅会造成黏膜撕裂而切除圈不完整 过深损伤深部肌层和神经造成疼痛 荷包缝合进出针要紧密连接 要
5、在一个平面进行 这样切除的组织完整且宽度一致 否则会因牵拉张力不一致 造成吻合口脱钉 开裂出血 缺损等 直肠前壁缝线时尤其要注意 女性患者不可将阴道后壁穿通 应行阴道指诊确认 男性要注意不可损伤前列腺 应行直肠指诊确认 吻合口出血必须认真逐一缝扎 以防术后大出血 但缝合进针间距不可太大 否则聚拢的黏膜缝隙会形成憩室 近年来文献报道PPH术后并发症 如外痔回缩不全 黏膜下血肿 尿潴留 术后吻合口破裂大出血 直肠阴道瘘 吻合口瘘 直肠穿孔 纵隔气肿 富尼埃坏疽 盆腔感染等 提示该术式操作者要清楚肛门直肠的局部解剖及操作要点 研究防止并发症的措施 案例2PPH手术环切完成后吻合钉全部脱落案 1 病例
6、一般资料 患者张某 女 65岁 便后肛门肿物脱出20年 不能自行还纳 需手推回 便干时伴有鲜血 呈喷射状 既往体健 否认其他慢性器质性疾病史及药物过敏史 2 专科查体 截石位 肛门环状中午脱出 上披粘膜及皮肤 脱出粘膜多于皮肤 以3 5 7 11点粘膜隆起并充血更为明显 未见出血 皮肤无红肿 指诊肛管松弛 直肠光滑 未及硬性肿物 诊断混合痔 内痔为主 各项检查基本正常 符合手术指征 3 治疗经过 术前清洁肠道 于手术室 心电监护 鞍麻下 按PPH术式常规操作程序进行 至击发步骤时 听见组织切除声 却未听见钉仓落实的 咔嚓 声 保险开关不能打开 遂见血液由直肠内大量流出 即将吻合口退出 见组织切
7、除完整呈环状 而所有钉子全部脱落 一颗也未订上 环直肠粘膜出现2cm宽的缺损 随即血液喷涌而出 与此紧急时刻 患者出现躁动 经与麻醉医师商讨 立即采取20分钟全麻 马上在三叶肛门镜直视下将大的活动出血点逐一钳夹 然后清洗散落在直肠内的钛钉 以7号丝线缝合大的出血点 而后间断缝合所有切口 直至出血完全停止 耗时20分钟 估计失血大约1500 2000ml 术后禁食3天 控制排大便5天 期间输血 补液 调节电解质 抗炎 缝合口常规换药 5天后排便正常 1周后缝合口愈合良好 最终治疗效果与PPH钉合无异 由于医护及麻醉师配合得当 未发生医疗纠纷 2020 5 20 7 可编辑 案例2分析讨论 1 本
8、例是由于器械质量问题导致的吻合钉全部脱落 致切口大出血 有以下经验教训 1PPH器械使用前 一定要了解清楚其性能 各部位安装方法 操作步骤 为防万一 我们使用的包括常州康迪医用吻合器 苏州吻合器等 价格相对便宜 效果也不错 但是 无论哪一种产品 术前要做好应急预案 本例术前洗肠 心电监护 鞍麻符合意外出血的抢救条件 故有惊无险 2 PPH手术出现意外 不必紧张 要冷静弄清原因 迅速采取措施 例如大出血 一般活动性出血点多发生在截石位3 7 11点 施行缝合止血即可 若缝合不易操作 也可先直接钳夹结扎大的出血点 然后再耐心缝扎 3 PPH手术应当力争一次做好 术后不要因为止血不充分而二次上手术台
9、 或因外痔皮赘水肿 肛裂未处理等问题再次手术 这是容易产生医患纠纷的重要原因 为此 手术应强调沉着冷静 不急不躁 充分止血 做好全面治疗计划 案例3混合痔缝扎术后并发破伤风救治案 1 病例一般资料 患者男性 56岁 农民 10天前行混合痔缝扎术 术后1周出现肛门阵发性痉挛疼痛 以为是伤口痛 未去医院复诊 自己也未清洗换药 10天后肛门阵发性痉挛不减 并牵及两下肢间歇性抽搐 嚼肌钱轻度痉挛 来诊时病情明显加重 抽搐频繁 角弓反张 嚼肌痉挛 张口困难 苦笑面容 2 专科查体 肛口痉挛 红肿 肛诊纳入困难 镜下见截石位3点 5点痔核结扎组织尚未脱落 坏死不洁 呈青灰色 诊为混合痔术后破伤风 收入院治
10、疗 3 治疗经过 诊断明确后 迅速收进单人房间 避免光刺激 行破伤风抗毒素皮试 结果呈阳性 故行脱敏注射 于静脉内滴入3万u 以后逐渐减量 连用1周 先后予青霉素 氨苄青霉素静滴及肌注以预防交叉感染 交替使用地西泮 氯丙嗪 异丙嗪 10 水合氯醛等以控制痉挛 插入鼻饲管 鼻饲小剂量中药五虎追风散汤剂 每次50ml 局部伤口以3 过氧化氢冲洗 同时补充蛋白质 高维生素 高热量 同时做好气管切开的准备 一旦出现呼吸困难 以防发生窒息 经以上治疗 16天后抽搐止 以后投中药 33天治愈出院 案例3分析讨论 1 肛门术后并发破伤风的临床表现及诊断要点 肛门术后引起的破伤风平均潜伏期为7 14天 若为贯
11、穿结扎术引起的破伤风 潜伏期更短 一般为3 7天 前驱症状有时表现烦躁不安 易怒 疲乏 全身无力 头痛 咀嚼无力 肛门阵发性挛缩牵及两下肢 继而出现阵发性和强制性肌肉痉挛 表现为牙关紧闭 苦笑或狞笑面容 呼吸及咽下困难 角弓反张 外界的噪声 光线 搬动等能引起痉挛的发作 肌痉挛呈阵发性 数分钟一次 多数病人神态至临终仍很清醒 故极为痛苦 如有发热 常出现毒血症 肺炎等并发症 2 肛门术后并发破伤风的原因分析 据国内统计 肛门术后并发破伤风 在肛肠疾病中发病率约占0 01 其发病因素包括 病人本身是破伤风杆菌带菌者或机体免疫力低下 手术器械消毒不够 术后细菌感染 贯穿缝扎带入细菌 闭合伤口有利于
12、细菌繁殖 术后坏死脱落过程过长 引流不畅 清洁换药不及时 结扎区又处于缺氧状态 得不到及时纠正等 本例是术后未能及时复诊换药 坏死组织脱落延迟 引流不畅所致 3 肛门术后并发破伤风的预防 破伤风是由破伤风杆菌所致的急性感染 潜伏期越短 症状越严重 死亡率越高 故本病应重在预防 具体预防措施包括 术前清洁消毒肛周 肛管 直肠应仔细认真 术前如需要常规灌肠 应仔细 彻底 否则高位厌氧菌更易下行造成感染 术后必须加强无菌操作 若手术无菌条件差时 应尽量采取开放手术术式 避免闭合性术式或肛门内缝扎术式 术后坚持每日换药 药物熏洗 清洁伤口 以改变肛内低氧环境 必要时术前或术后进行预防注射 尤其是免疫力低下 自身卫生条件差的患者 术前必须进行预防注射破伤风抗毒素1500u肌注 可使潜伏期延长 一旦发生破伤风 症状亦轻 易于抢救 谢谢大家 2020 5 20 12 可编辑
