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1、发病原因及分类 便秘从病因上可分为器质性和功能性 1器质性病因主要包括 肠管器质性病变 肿瘤 炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻 直肠 肛门病变 直肠内脱垂 痔疮 直肠前膨出 耻骨直肠肌肥厚 耻直分离 盆底病等 内分泌或代谢性疾病 糖尿病 甲状腺功能低下 甲状旁腺疾病等 系统性疾病 硬皮病 红斑狼疮等 神经系统疾病 中枢性脑部疾患 脑卒中 多发硬化 脊髓损伤以及周围神经病变等 肠管平滑肌或神经源性病变 结肠神经肌肉病变 假性肠梗阻 先天性巨结肠 巨直肠等 神经心理障碍 药物性因素 铁剂 道拮抗剂 利尿剂以及抗组胺药等 如果便秘无上述等明确病因 称为功能性便秘 chronicfunctional
2、constipation CFC 在有便秘史的人群中 功能性便秘约占50 功能性病因功能性便秘病因尚不明确 其发生与多种因素有关 包括 进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足 对结肠运动的刺激减少 因工作紧张 节奏过快 工作性质时间变化 精神因素等干扰了正常的排便习惯 结肠运动功能紊乱所致 常见于肠易激综合征 系由结肠及乙状结肠痉挛引起 除便秘外同时具有腹痛或腹胀 部分病人可表现为便秘与腹泻交替 腹肌及盆腔肌张力不足 排便推动力不足 难于将粪便排出体外 滥用泻药 形成药物依赖 造成便秘 老年体弱 活动过少 肠痉挛导致排便困难 或由于结肠冗长所便秘按发病机制主要分为两大类 慢传输型便秘和出口梗阻型便
3、秘慢传输型便秘 是由于肠道收缩运动减弱 使粪便从盲肠到直肠的移动减慢 或由于左半结肠的不协调运动而引起 最常见于年轻女性 在青春期前后发生 其特征为排便次数减少 每周排便少于1次 少便意 粪质坚硬 因而排便困难 肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便 而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常 全胃肠或结肠传输时间延长 缺乏出口梗阻型的证据 如气囊排出试验和肛门直肠测压正常 非手术治疗方法如增加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效 糖尿病 硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是慢传输型 出口梗阻型便秘 是由于腹部 肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍 在老年患者中尤其常见 其中许多患者经常规内科治疗无
4、效 出口梗阻型可有以下表现 排便费力 不尽感或下坠感 排便量少 有便意或缺乏便意 肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便 用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩 全胃肠或结肠传输时间显示正常 多数标记物可潴留在直肠内 肛门直肠测压显示 用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等 很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘 临床表现多发群体 随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响 便秘发病率有增高趋势 便秘在人群中的患病率高达27 但只有一小部分便秘者会就诊 便秘可以影响各年龄段的人 女性多于男性 老年多于青 壮年 因便秘发病率高 病因复杂 患者常有许多苦恼 便秘严重时
5、会影响生活疾病症状便秘常表现为 便意少 便次也少 排便艰难 费力 排便不畅 大便干结 硬便 排便不净感 便秘伴有腹痛或腹部不适 部分患者还伴有失眠 烦躁 多梦 抑郁 焦虑等精神心理障便秘的 报警 征象包括便血 贫血 消瘦 发热 黑便 腹痛等和肿瘤家族史 如果出现报警征象应马上去医院 作检查 疾病危由于便秘是一种较为普遍的症状 症状轻重不一 大部分人常常不去特殊理会 认为便秘不是病 不用治疗 但实际上便秘的危害很大 1 便秘在有些疾病如结肠癌肝性脑病 乳腺疾病早老性痴呆的发生中起重要作用 这方面有很多研究报告 2 便秘在急性心肌梗死脑血管意外病人可导致生命意外 有很多惨痛事例让我们警觉部分便秘和
6、肛肠疾病 如痔 肛裂等有密切的关系因此早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果 改善生活质量 减轻社会和家庭负担 诊断鉴别 诊断鉴别临床上并不是每个便秘患者均需进行检查 检查要有针对性地进行 并不是检查越多越好 对便秘患者实施过多不必要的检查 会加重病人的负担 我们反对为患者做毫无针对性的 撒大网 式的检查辅助检查在便秘的诊断和鉴别诊断中 根据临床需要 应做必要的检查 首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据 对50岁以上 有长期便秘史 短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能 对于长期滥用泻剂者 结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠 catharticco
7、lon 或 和 结肠黑变病 钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断 如疑为OOC 肛门指诊 排粪造影均是必须的 特殊的检查方法包括 胃肠通过试验 gastrointestinaltransittest GITT 直肠及肛门测压 anorectalanometry RM 直肠 肛门反射检查 耐受性敏感性检查 气囊排出试验 balloonexpulsiontest BET 盆底肌电图 阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等 这些检查只在难治性便秘时选择 难治性便秘常用的检查方法有以下几种 粪便常规和隐血 应为常规检查 有关生化和代谢方面的检查 如果临床表现提示症状是由于炎症 肿瘤或其他系统性疾病所致
8、 那么需化验血红蛋白 血沉 有关生化检查 例如甲状腺功能 血钙 血糖以及其他相关检查 肛门直肠指检 可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能 结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因 特别是当近期出现大便习惯改变 便中带血或其他报警症状 如体重下降 发热 时 建议全结肠检查以明确是否存在器质性病变如结肠癌 炎症性肠病 结肠狭窄等 胃肠传输试验 GITT 对判断有无慢传输很有帮助 常在48h和72h拍片 排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 排粪造影可评估直肠排空速度及完全性 肛直角及会阴下降程度 此外 排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出 直肠黏膜脱垂或套叠等肛门直肠测压能检查肛门直肠功
9、能有无障碍 24h结肠压力监测 对是否手术有一定的指导意义 如缺乏特异的推进性收缩波 SPPW 以及结肠对醒来和进餐缺乏反应 均表明为结肠无力 可考虑手术切除肛门测压结合超声内镜检查 能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损 可为手术提供线索 应用会阴神经潜伏期或肌电图检查 能分辨便秘是肌源性或是神经源性 其他对伴有明显焦虑和抑郁的患者 应作有关的调查 并判断和便秘的因果关系 中医诊断与治疗 概述一 便秘的概念及源流1 便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久 秘结不通 排便周期延长 或周期不长 但粪质干结 排出艰难 或粪质不硬 虽有便意 但便而不畅的病证 2 便秘的源流 内经 认为大小便的
10、病变与肾的关系密切 伤寒论 首先提出了将便秘从阴阳分类指出 其脉浮而数 能食 不大便者此为实 名曰阳结也 其脉沉而迟不能食 身体重 大便反硬 名曰阴结也 金匮要略 趺阳脉浮而涩 浮则胃气强 涩则小便数 浮涩相搏 大便则坚 其脾为约 麻仁丸主之 宋代 圣济总录 将本病的证治分类概括为寒热虚实四方面 金元时期张洁古提出实秘 虚秘有别 医学启源 曰 有胃实而秘者 能饮食小便赤 有胃虚而秘者 不能饮食 小便清利 二 便秘与西医病名的关系所论类似于西医学的功能性便秘 同时 肠道激惹综合征 肠炎恢复期肠蠕动减弱 直肠及肛门疾患引起的便秘 药物性便秘 内分泌及代谢性疾病的便秘 以及肌力减退所致的排便困难等
11、可参照内容辨证论治 病因病机一便秘的常见病因内因 饮食不节 情志失调 年老体虚 外因 感受外邪 二 寒 热 虚 实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者 属热秘 气机郁滞者 属气秘 气血阴阳亏虚者 为虚秘阴寒积滞者 为冷秘或寒秘 四者之中又以虚实为纲 热秘 气秘 冷秘属实 阴阳气血不足的便秘属虚而寒热 虚 实之间 常又相互兼夹或相互转化 如热秘久延 津液渐耗 损及肾阴 病情由实转虚 气郁化火则气滞与热结并存 气血不足者 易受饮食所伤或情志刺激 则虚实相兼阳虚阴寒凝结者 如温燥太过 津液被耗 或病久阳损及阴 则可见阴阳俱虚之证 诊断和类证鉴别一 便秘的诊断要点1 粪便在肠内滞留过久排便周期延长 或
12、粪质干结 排出艰难 或欲大便而艰涩不畅 2 常伴腹胀 腹痛 口臭 纳差及神疲乏力 目眩心悸等症 3 本病常有饮食不节 情志内伤 劳倦内伤等病史 二 便秘与肠结的鉴别便秘与肠结均可出现腹部包块 但便秘者 常出现在小腹左侧 肠结则在腹部各处均可出现 便秘多扪及索条状物 肠结则形状不定 便秘之包块为燥屎内结 通下排便后消失或减少 肠结之包块则与排便无关 辨证论治一 便秘的辨证要点便秘辨证当分虚实 实者当辨热秘 气秘和冷秘 虚者当辨气虚 血虚 阴虚和阳虚 二 便秘的治疗原则及方法实秘以祛邪为主 给予泻热 温散 通导之法 使邪去便通虚秘以扶正为先 给予益气温阳 滋阴养血之法 使正盛便通 三 热秘气秘 虚
13、秘 气虚 血虚 阴虚 阳虚 中医诊断与治疗 冷秘各证的主症 治法和方药1 热 1 热 中医诊断与治疗 秘主症 大便干结 腹胀腹痛 口干口臭 面红心烦或有身热 小便短赤 舌红苔黄燥 脉滑数 治法 泻热导滞 润肠通便 代表方 麻子仁丸加减 常用药 大黄 枳实 厚朴 麻子仁 杏仁 白蜜 芍药 2 气秘主症 大便干结 或不甚干结 欲便不得出 或便而不爽 肠鸣矢气 腹中胀痛 嗳气频作 纳食减少 胸胁痞满 舌苔薄腻 脉弦 治法 顺气导滞 代表方 六磨汤加减 常用药木香 乌药 沉香 大黄 槟榔 枳实3 冷秘主症 大便艰涩 腹痛拘急胀满拒按 胁痛 手足不温 呃逆呕吐舌苔白腻 脉弦紧 治法 温里散寒 通便止痛
14、代表方 温脾汤合半硫丸加减 常用药 附子 大黄 党参干姜 甘草 当归 肉苁蓉 乌药 4 虚秘 1 气虚秘主症 大便并不干硬 虽有便意 但排便困难 用力努挣则汗出短气 便后乏力 面白神疲 肢倦懒言 舌淡苔白 脉弱 治法益气润肠 代表方 黄芪汤加减 常用药 黄芪 麻仁 白蜜 陈皮 2 血虚秘主症 大便干结 面色无华头晕目眩 心悸气短 健忘 口唇色淡舌淡苔白 脉细 治法 养血润燥代表方 润肠丸加减 常用药 当归生地 麻仁 桃仁 枳壳 3 阴虚秘主症 大便干结 如羊屎状 形体消瘦 头晕耳鸣 两颧红赤 心烦少眠潮热盗汗 腰膝酸软 舌红少苔 脉细数 治法 滋阴通便 代表方 增液汤加减 常用药 玄参 麦冬
15、生地 当归 石斛 沙参 4 阳虚秘主症 大便干或不干 排出困难 小便清长 面色白 四肢不温 腹中冷痛 或腰膝酸冷 舌淡苔白 脉沉迟治法 温阳通便 代表方 济川煎加减 常用药 肉苁蓉 牛膝 当归升麻 泽泻 枳壳 四 常见证候治疗加减变化热秘津液已伤 可加生地玄参 麦冬滋阴生津 若肺热气逆 咳喘便秘者加瓜蒌仁 苏子 黄芩清肺降气以通便 兼郁怒伤肝 易怒目赤者 加服更衣丸清肝通便 若燥热不甚或药后大便不爽者 可用青麟丸以通腑缓下 以免再秘 若兼痔疮 便血可加槐花地榆清肠止血 若热势较盛痞满燥实坚者 用大承气汤急下存阴气秘 若腹部胀痛甚 加厚朴柴胡莱菔子以助理气之功 便秘腹痛 舌红苔黄 气郁化火 加黄
16、芩栀子龙胆草清肝泻火气逆呕吐者加半夏 陈皮 代赭石降逆止眍 若情志郁结忧郁寡言者 加白芍 柴胡合欢皮疏肝解郁 跌仆损伤 腹部术后 便秘不通 属气滞血瘀者加红花 赤芍 桃仁活血化瘀冷秘若便秘腹痛 可加枳实 厚朴木香助泻下之力腹部冷痛手足不温加干姜 小茴香增强散寒之功 气虚秘若乏力汗出者加白术 党参补中益气 排便困难腹部坠胀者可合用补中益气汤升提阳气 气息低微 懒言少动者 加生脉散补肺益气肢倦腰酸者 用大补元煎滋补肾气脘腹痞满 舌苔白腻者加白扁豆 生薏苡仁健脾祛湿脘胀纳少者 加炒麦芽 砂仁和胃消导血虚秘 若面白眩晕甚加玄参 何首乌枸杞子养血润肠 手足心热午后潮热加知母 胡黄连清虚热 阴血已复 便仍干燥 可用五仁丸润滑肠道 阴虚秘 口干面红 心烦盗汗者 加芍药玉竹助养阴之力便秘干结如羊屎状加火麻仁柏子仁瓜蒌仁增润肠之效胃阴不足口干口渴者 用益胃汤 肾阴不足 腰膝酸软者 用六味地黄丸 阴亏燥结热盛伤津者用增液承气汤增水行舟阳虚秘 若老人腹冷便秘可用半硫丸通阳开秘 脾阳不足 阴寒冷积用温脾汤温通脾阳 产品建议配方 慢性便秘建议配方 多肽咀嚼片 清之颜胶囊 便秘灸搭配原理 多肽咀嚼片可以增殖肠道有
