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1、糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变 南京大学附属鼓楼医院田成功 Page 1 目录 一糖尿病的诊断二代谢综合征的诊断三糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变 Page 2 一 糖尿病的诊断 Page 3 普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布 频率 Page 4 糖尿病的诊断由血糖水平确定 其判为正常或异常的分割点则是人为制定 主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 Page 5 糖尿病分会 ChineseDiabetesSociety CDS 推荐在中国人中采用世界卫生组织 WorldHealthOrganiz
2、ation WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准 Page 6 糖尿病诊断新标准 Page 7 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 Page 8 口服OGTT试验 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时
3、于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 Page 9 血糖测定 Page 10 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 Page 11 糖尿病诊断注意点 流行病学调查最好进行OGTT 如因任何原因不能采用OGTT 则可单用空腹血糖进行调查 但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏 Page 12 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖尿病前期 糖调节受损
4、 IGR Page 13 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 Page 14 Page 15 IGR IFG及 或IGT 及糖尿病诊断标准 静脉血浆糖值 Page 16 IGR IFG IGT 的血糖诊断标准 血糖浓度 mmol L mg dl 血浆 全血 7 0 126 11 1 200 6 1 110 11 1 200 6 1 110 10 0 180 糖尿病空腹或负荷后2小时或两者 7 0 126 7 8 140 11 1 200 6 1 110 7 8 140 11 1 200 6 1 110 6 7 120
5、10 0 180 糖耐量受损 IGT 空腹 如行检测 及负荷后2小时 6 1 110 7 0 126 7 8 140 5 6 100 6 1 110 7 8 140 5 6 100 6 7 120 空腹血糖受损 IFG 空腹及负荷后2小时 如行检测 6 1 110 7 8 140 5 6 100 7 8 140 5 6 100 6 7 120 正常空腹负荷后2小时 静脉 毛细血管 静脉 6 1 110 Page 17 二 代谢综合症的诊断 Page 18 MS定义的演变及IDF全球共识的背景IDF关于代谢综合征定义的全球共识 Page 19 代谢综合症 Page 20 早在糖尿病发病之前的较长
6、过程中 心血管改变与代谢恶化在同步启动 就两者的发病因素及后果而言 心血管疾病与糖尿病的关系密切 共处在一个包含了多种临床前期异常参数的状态 即所谓的 共同土壤 之中 Page 21 在探索心血管疾病和糖尿病两者各自的发病病因 危险因素及其并发征预防和治疗的进程中 人们充实和丰富了对MS的认识 从而使这一概念得到进一步的完善 Page 22 MS的临床特征 Page 23 MS 胰岛素抵抗综合征诊断标准比较 Page 24 MS 胰岛素抵抗综合征诊断标准比较 MS高危人群 年龄 40岁 非白种人群 BMI 25 kg cm2 或腰围 102cm 男 88cm 女 静息生活者 有妊娠糖尿病或糖耐
7、量受损者 有T2DM 高血压或心血管病家族史者及已确诊为心血管病 高血压 多囊卵巢综合征 非酒精性脂肪肝或黑棘皮病者 Page 25 Prevalence ofthemetabolicsyndromeaccordingtodifferentdefinitionsinanAustraliannon diabeticpopulation Page 26 CDS建议MS诊断标准 Page 27 2020 5 20 28 可编辑 代谢综合征发病高危人群 Page 29 糖尿病和代谢综合征流行病学调查 1980 1994 1996 2002调查结果显示 糖尿病患病率低于4 07 08年CDS全国14个省
8、市进行了糖尿病患病率调查 DM 11 28 男性患病率高达12 91 IGR 15 MS 14 男性患病率高于女性诊断率 知晓率 未诊断率逐年下降农村未诊断率高于城市67 64 Page 30 2004年5月 国际糖尿病联盟 IDF 建立一个统一的MS全球工作定义而组织了一个国际性的专家研讨会 经过充分磋商 讨论 基本达成了关于MS新定义的共识 2005年4月份在德国德累斯顿再次组织了一个包括中国专家在内的共识研讨会 正式发布了IDF关于MS全球工作定义的共识声明 Page 31 1 建立一个统一的定义使不同人种和国家的人群能够研究并相互比较 2 定义要求简单实用 能够帮助临床医师通过日常临床
9、检测手段识别MS个体 3 新定义应当能够反映并预报心血管风险 4 新定义能够反映MS的主要潜在病因 IDF共识目的 Page 32 MS定义的演变及IDF全球共识的背景IDF关于代谢综合征定义的全球共识 Page 33 供临床使用的全球定义 Page 34 2005IDF新定义 2005 TG水平升高 150mg dl 1 7mmol L 或已经进行针对此项血脂异常的治疗HDL C减低 男性 40mg dl 1 0mmol L 女性 50mg dl 1 3mmol L 或已经进行针对此项血脂异常的治疗血压升高 收缩压 130mmHg或舒张压 85mmHg 或已经诊断高血压并开始治疗空腹血糖升高
10、 100mg dl 5 6mmol L 或已经诊断为2型糖尿病若FPG高于5 6mmol L 强烈推荐进行OGTT检查 但OGTT检查对诊断代谢综合征并非必要 中心性肥胖 欧洲男性腰围 94cm 欧洲女性 80cm 其他人种有各自特定的数值 为先决条件 加上以下4个因素中的任意2项 Page 35 中心性 腹型 肥胖 中心性 腹型 肥胖 通过腰围即可确定 且与其他每个代谢综合征组份 包括胰岛素抵抗独立相关 在此新定义中它是诊断代谢综合征的必需的危险因子 胰岛素抵抗在日常临床实践中难以测定 不作为必要条件 Page 36 不同种族的腰围切点 不论是流行病学研究还是单个人的诊断 所属同一种族的人应
11、该使用各自的种族特异性切点 以后在欧洲裔流行病学研究当中 应该分别用欧洲人和北美人的腰围切点计算患病率 以利于比较 Page 37 不同种族的腰围异常值 Page 38 致动脉粥样变 血脂异常 致动脉粥样变血脂异常包括甘油三酯 TG 升高和高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 降低 以及载脂蛋白B ApoB 升高 小而密LDL及小HDL颗粒 所有这些因素都有独立致动脉粥样硬化作用 且常见于2型糖尿病和代谢综合征患者 低HDL C和高TG常与胰岛素抵抗伴存 不管有无糖尿病 二者均为冠心病 CHD 危险因子 Page 39 三 糖尿病及代谢综合征诊断标准的演变 Page 40 诊断标准的演变史 糖尿病的
12、临床表现早在2000年前已被描述 30年前由WHO专家委员会通过了第一个被国际普遍接受的糖尿病定义 血糖的诊断阈值 OGTT不同的葡萄糖负荷量和时间点在1985 1997 2006年重新修订 2010年再次对诊断标准和分类进行讨论 这源于我们对糖尿病潜在的发病机制认识的不断深入以及对血葡萄糖与微血管 大血管并发症认识的不断深入 Page 41 为什么定义糖尿病诊断切点如此困难呢 因为要求切点恰到好处 低于切点则糖尿病相关并发症的风险为0 高于切点则糖尿病相关并发症的风险递增 但这样的切点可能并不存在 因为并发症的风险不仅仅是血糖 还伴随着血压 胆固醇等其他相关危险因素 根据目前的诊断标准 是以
13、微血管并发症对确诊糖尿病似乎更为特异 最近DETECT 2数据库对48418例受试者分析显示血葡萄糖和HbA1C存在一个切点 与糖尿病视网膜病变发生率相关 Page 42 最近WHO IDF ADA EASD等组织和世界多个国家提议 修改糖尿病诊断标准 提出与血糖 FPG和PPG 相比 HbA1C可能是更好的糖尿病诊断指标 更适合于作为糖尿病的诊断标准 Page 43 采用HbA1C诊断DM的可能性 早在1980年WHO专家委员会报告用HbA1C来诊断DM 1985年尚未获得证据 1997年ADA专家委员会首次提出糖尿病与视网膜病变相关性 和FPG PPG与并发症之间的相关性十分相似 但HbA
14、1C测定的方法没有标准化 直到国际临床化学联盟 IFCC 与ADA和EASD共同提供了一种标准化的方法 才使这一可能性得以实现 Page 44 采用HbA1C诊断DM的优点 糖尿病漏诊是大多数国家的主要问题 流行病学调查结果显示有30 50 的糖尿病患者被漏诊 FPG受每天日常活动影响 且如欧洲有1 3漏诊者FPG未达标 OGTT耗时 费用贵 不方便 HbA1C 1 可在一天中任何时间进行 2 抽血后可在当地测定或送到另一地方测 结果不影响 测定血浆葡萄糖 抽血后血样需要立即储存于冰水中 并在30 60分钟内离心以分离血浆 如果血样未进行处理 血液中的细胞能继续依赖葡萄糖存活 因而葡萄糖浓度将
15、下降 平均至少0 5mmol L FPG的个体差异约为12 15 PPG的个体变异度更大 这就是为什么诊断DM需两次葡萄糖阳性的原因 而HbA1C的个体差异度仅为2 Page 45 使用HbA1C诊断DM的困扰 1 HbA1C测定比血糖昂贵 世界上至少部分地区不能负担 2 HbA1C测定的正确性和标准化 目前HbA1C测定方法的正确性和精确性至少与葡萄糖测定相似 3 对中 低收入国家目前继续使用当前标准 直到可以进行并负担得起 4 所有有血红蛋白异常的患者不能采用HbA1C测定来诊断糖尿病 5 红细胞周期有改变 如溶血性贫血 慢性疟疾 大量失血或输血 将影响HbA1C测定的结果 对上述HbA1
16、C水平有问题的个体仍必须采用传统的以葡萄糖为基础的诊断方法 Page 46 DiagnosingDiabetes Timeforachange 糖尿病的诊断标准是不断发展的 FPG的标准 7 8mmol L 7 0mmol LPPG的标准 11 1mmol L 11 1mmol LHbA1C的标准 6 5 2010ADA颁布诊断标准 5 7 作为DM筛查标准之一如何形成结论 当前糖尿病诊断标准的基础是血葡萄糖与视网膜病变的关联 如何更好地诊断DM的争论仍在继续 Page 47 1 上海交大附属医院贾伟平教授在 英国医学杂志 BMJ2010 340 c2249 发表了根据社区人群研究结果 HbA1C诊断切点 6 3 效率等同于FPG 7 0mmol L在糖尿病高危人群中 包括年龄 45岁 BIM 24kg m2 中HbA1C 6 3 的诊断效率显著优于FPG 7 0mmol L也优于HbA1C 6 5 2 杨文英教授对该研究同期发表了述评 BMJ2010 340 c2262 Page 48 最新的诊断标准 2009年12月29日ADA发表了新修订的糖尿病指南 刊登于Diabet
