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1、PCI术后血栓形成及处理 河南省人民医院心内科 2019 1 PCI术后血栓形成定义 支架植入后 由于各种因素的综合作用 支架植入处形成血栓 导致冠状动脉管腔的完全或不完全阻塞 在临床上可表现为猝死 急性心肌梗塞或不稳定心绞痛等一系列急性并发症 2019 2 PCI术后血栓形成分类 据定义分为 造影再狭窄 指扩张的节段 50 以上的狭窄或支架血栓形成 临床再狭窄 可导致心绞痛复发或心肌缺血的客观证据 支架内再狭窄 发生在支架内节段内再狭窄 支架内 支架近端和远端各5mm 按发生时间分为 早期 急性 24h 亚急性 24h 30d 晚期 30d 1年 和非常晚期 1年 血栓 2019 3 支架内
2、再狭窄的发生过程及发病机制 内膜增生 平滑肌细胞增生 早期 血小板 富含纤维血栓和急性炎症反应 晚期 则为含有不同平滑肌细胞 慢性炎症细胞和富含蛋白多糖的细胞外基质的内膜增生 假性再狭窄 支架未能覆盖整个狭窄病变 斑块突入管腔 支架未能充分扩张 边缘重构 支架近端和远端边缘的血管壁发生负性重构 导致管腔丢失 2019 4 PCI术后血栓形成发生率 急性和亚急性血栓的发生率为0 49 中CypherDES组为0 50 TAXUSDES组为0 63 和FirebirdDES组为0 41 晚期血栓发生率为0 74 其中CypherDES组为0 72 TAXUSDES组为0 90 FirebirdDE
3、S组为0 54 2019 5 支架术后血栓形成的临床表现 表现同急性闭塞 可从无症状至心脏性猝死 大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗塞 非闭塞性者可为不稳定心绞痛 2019 6 病历举例 患者 男 60岁 回族 于2011年3月3日入院 主诉 间断胸闷 胸痛10月余 加重1周 现病史 10月余前出现劳累时胸闷 心前区手掌大小范围压榨样疼痛 无放射痛 持续约10 30分钟休息后可渐缓解 9月前在郑州市人民医院行CAG PCI术 于右冠 前降及第1对角支共置入支架4枚 术后欣维宁应用不到48小时因血尿停用 口服拜阿司匹林片0 3 波立维片150mg 2019 7 病历举例 现病史服用1月后调整
4、剂量拜阿司匹林片0 1 波立维片75mg坚持服用 期间每日立普妥20mg 倍他乐克缓释片11 875mg口服 胸闷 胸痛症状间有发作 含服硝酸甘油约3 10分钟可缓解 入院前1周觉上述症状发作频繁 既往史 高血压病史20余年 血压控制在140 80mmHg左右 2019 8 病历举例 入院查体 Bp130 70mmHg 心界无扩大 心率56次 分 律齐 心尖部可闻及收缩期2 3 6级吹风样杂音 不传导 余查体未见明显异常 入院诊断 1冠心病 PCI术后 不稳定心绞痛2高血压病2级 极高危 2019 9 病历举例 入院时ECG 2019 10 病历举例 入院超声 2019 11 病历举例 201
5、1 03 0813 50 14 10第一次CAG PCI术后应用 拜阿司匹林片0 1qd波立维片75mgqd磺达肝葵钠针0 5mlqd2011 03 1108 20患者出现剧烈胸痛 大汗 ECG示V1 V5ST段抬高约0 1 0 3mV 2019 12 病历举例 2011 03 1110 10 12 10急诊第二次CAG PCI 术中出现室颤 电除颤 300J 1次 术后应用 拜阿司匹林片0 1qd波立维片75mgqd磺达肝葵钠针0 5mlqd欣维宁针 13ml静推后 8ml h泵入 2011 03 14 18 40停用欣维宁针 术后心肌酶谱 AST119U L LDH297U L CK690
6、U L CKMB56U L 2019 13 病历举例 2011 03 1423 35再次出现剧烈胸痛 ECG胸前导联T波假性正常化 2011 03 1501 10 03 10急诊第三次CAG PCI 术后应用 拜阿司匹林片0 3qd波立维片150mgqd克赛针6000IUq12h欣维宁针8ml h 2011 03 1909 00停用3 188 00 3 1818 00暂停 2019 14 病历举例 术后检查 心肌酶谱正常 TNT0 55ng ml血小板聚集ADP14 6 46 6 78 8 ADR6 26 44 3 843 4 凝血四项PT16 3S PT 89 31 INR1 22 APTT
7、52 7S TT12 8S FIB3 18g L 2019 15 病历举例 2011 03 2005 30胸闷 胸痛ECG示 AVFST段压低约0 1mV T波倒置 胸痛缓解 2019 16 病历举例 2011 03 207 40 9 40急诊第四次CAG PTCA IVS术后应用 拜阿司匹林片0 3qd波立维片150mgqd2011 04 06停用克赛针6000IUq12h2011 03 25停用欣维宁针6ml h2011 03 25停用03 23开始服用华法林 根据INR调整剂量 保持INR在2 5左右 出院时INR2 15 2019 17 病历举例 术后检查 心肌酶谱AST49U L L
8、DH186U LCK133U L CKMB21U L2011 03 21 凝血四项PT12 4S PT 121 78 INR0 92 APTT43 3S T10 10S FIB3 98g L血小板298 109 L 2019 18 2020 5 20 19 可编辑 病历举例 出院时 拜阿司匹林片0 1qd华法林片2 5mgqd 出院前ECG 2019 20 出院前超声 2019 21 支架后血栓形成的原因 患者及病变的因素支架自身的致栓性术中技术因素及药物因素 2019 22 患者及病变因素 患者临床因素 临床因素导致术前高凝状态 如急性冠脉综合征状态下 斑块破裂 血小板激活 体内促凝物质释放
9、增加 原发的内源性血小板致凝活性增高者 糖尿病 慢性肾衰竭为DES支架内血栓的危险因素 低左室射血分数导致冠脉血流不畅 病变相关因素 不稳定斑块 血管直径 靶病变长度 分叉病变 夹层 严重钙化 病变远端血流情况 2019 23 支架自身的致栓性 支架的材质及设计 金属材质 本身为强致栓因素 药物涂层支架 应用于临床的药物涂层支架均为抑制细胞增生的药物 也会抑制内皮细胞的覆盖 2019 24 术中技术因素及药物因素 理想的支架释放要求病变覆盖充分 支架扩张完全 贴壁完全 对称 术中支架释放相关技术因素 支架直径不合适 支架未完全扩张及贴壁不良 多支架重叠或支架过长 未完全覆盖夹层 血栓及壁内血肿
10、 介入术中所致机械性血管损伤 支架内组织突入 其他 如局部放疗术后 药物因素 过早终止抗血小板的治疗容易发生血栓 急性期阿司匹林和氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是血栓形成的原因 抗凝药物及直接凝血酶抑制剂 造影剂的影响 目前临床上应用的非离子型造影剂较离子型造影剂抗凝作用弱 2019 25 文献复习 目前血小板功能检测方法包括 阿司匹林 PFA 100 血小板聚集率 比浊法 电阻法 VerifyNow 血栓弹力图 流式细胞仪测定血小板表面标志物 P 选择素 GPIIb IIIa等 血浆TXB2 尿11 DH TXB2免疫测定等 氯吡格雷和GPIIb IIIa抑制剂 血小板聚集率 Verify
11、Now 血栓弹力图 Plateletworks 细胞流式仪等 CURRENTOASIS7研究入选25087例行早期PCI的ACS患者 随机给予双倍剂量氯吡格雷治疗 负荷量600mg 之后150mg d 7天 75mg d维持至1个月 和标准剂量 负荷量300mg 之后75mg d维持至1个月 比较两种方案的疗效与安全性 结果显示 与标准剂量相比 双倍剂量氯吡格雷降低了PCI术后缺血事件的风险 MI风险降低37 支架血栓减少46 而两组严重出血发生率无显著差异 因此 目前国内外PCI指南倾向于在PCI术前给予600mg负荷量 RELOAD研究将氯吡格雷负荷剂量提高到900mg 实验室指标显示了更
12、强的血小板聚集抑制作用 没有增加出血事件发生率 但临床获益并未增加 2019 26 支架内血栓形成的预防 良好的PCI术中效果 选择合适直径及长度的支架 应用高压球囊扩张 强化抗血小板治疗 围术期应用阿司匹林 氯吡格雷 对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能不全 植入长支架 分叉病变 糖尿病患者 或重要部位如左主干病变患者 以及有动脉瘤或晚期贴壁不良患者 术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍必要时术中和术后加用IIb IIIa受体拮抗剂 术后延长双重抗血小板药物使用时间 对于有氯吡格雷抵抗或已经发生支架内血栓者以后的抗血小板治疗一般使用华法林 阿司匹林 氯吡格雷三联治疗该如何合理使用抗血小
13、板药 需要服用多长时间以及长期服用是否会增加出血的风险 有待进一步的临床研究来证实 2019 27 支架内血栓形成的处理 立即行冠脉造影 造影证实后立即行血运重建术 静脉溶栓治疗效果不肯定 术后加强药物治疗 加强抗凝 2019 28 支架内血栓形成的预后 死亡率为7 9 心肌梗塞率57 85 急诊搭桥率为30 40 2019 29 血小板功能检测方法 出血时间 血小板聚集率 血小板微聚集体 流式细胞仪 8 ISO PGF2a和11 DH TXB2免疫测定法 救护地点检测 point of caretesting 和床旁检测 PFA 100 RPFA CPA Plateletworks TEG
14、血小板释放颗粒物质的测定 电子显微镜 蛋白组学和基因检测等 2019 30 结语 支架内血栓形成是PCI手术罕见但严重并发症如处理不及时常会导致心肌梗死或致死等不良心脏事件 需给予高度重视 尤其是预防其发生 2019 31 谢谢 2019 32 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 理想的血小板功能检测方法特性 健康 年龄匹配者得到正常检测结果 血小板功能异常 血小板高活性 者得到异常结果 超出正常范围 血小板特异性治疗可以使异常结果转向正常 检测结果改善 检测结果的改善与抗血小板药物的剂量相关 检测结果的改善与临床症状和终点的改善相关 2019 35 2020 5 20 36 可编辑
