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1、 神经外科疾病手术一般护理常规2017 1 13朱志坚 一 护理问题1 有受伤的危险2 体液不足3 潜在并发症 感染 颅内压增高 脑疝 颅内出血 中枢性高热 癫痫发作等4 健康知识缺乏 二 护理评估1 术前评估 1 健康史 通过详细询问病史 初步判断发病原因 有无高血压 冠心病 创伤等病史 2 评估基础生命体征 疼痛 3 评估基础神经体征 意识 瞳孔 运动 反射 感觉功能等 4 评估各项检查结果 X线 MRI 磁共振成像 CT 电子计算机X射线断层扫描技术 5 进食情况 评估有无恶心呕吐 关注营养状况 6 皮肤黏膜情况 特别是外伤患者 7 心理社会状况 评估患者及家属的心理状况 对疾病及手术治
2、疗的了解程度 2 术后评估 1 评估手术方式麻醉方式及术中情况 了解引流管放置位置 目的及引流情况 2 观察有无并发症发生 三 护理措施1 术前护理 1 心理护理 给予适当心理支持 消除患者对手术的顾虑和恐惧 树立对手术治疗的信心 根据患者及家属的具体情况提供正确通俗易懂的指导 告知疾病类型 可能采用的治疗计划及如何配合 帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧 2 安全护理 意识障碍 偏瘫症状 癫痫发作者应加床档 防止坠床 对于视力障碍 瘫痪 认知障碍 年老者等应防止碰伤 烫伤 跌伤和走失 不要远离病房或单独外出 3 对症治疗以提高手术耐受力 因颅内高压而频繁呕吐者 除因注意补充营养外 还需纠正
3、水 电解质紊乱 脑脓肿患者应给予抗感染及降颅压处理 4 常规准备 常规做好各项检查如血常规 尿常规 血生化 脑CT MRI等 术前一天头部备皮 术前12h禁食 术前4 6h禁水 保持大便通畅 以避免术后便秘 严重颅内压增高者禁用肥皂饰品 手表及贵重物品交家属或护士长 按医嘱给予术前用药 整理床单位包括麻醉床 输液架 吸引器 氧疗装置以及各种监护设备 2 术后护理 1 生命体征监测 术后交接 患者回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况 严密观察患者体温 血压 呼吸变化 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物和呕吐物 痰液粘稠者作超声雾化吸入 加强基础护理 定时翻身拍背利于排痰 避免剧烈咳嗽
4、或用力排便 禁止高压灌肠 合理使用降压药物 高热时应给予药物 物理降温 腋下 腹股沟等处放置冰块 或行温水擦浴降低高热对脑组织的损害 减轻脑水肿 降低死亡率及减轻致残率 2 意识观察 认真观察和正确判断患者有无意识障碍及障碍的程度 如清醒 嗜睡 朦胧 浅昏迷 深昏迷等 观察患者的表情 姿态和反应 体活动情况 角膜反射 吞咽反射 二便失禁及其他神经系统改变等 3 瞳孔观察 瞳孔变化是神经外科患者的重要体征 观察瞳孔对光反射是否灵敏 有无反射迟钝及反射消失 瞳孔形态是否正常 有无瞳孔散大 缩小 大小多变 形态不规则等 4 肢体运动和感觉功能观察 肢体肌力 肌张力 结合病理反射和有无感觉障碍进行综合
5、分析 5 正确安置体位 全麻未清醒的患者应取平卧位 头偏向健侧 以利于呼吸道分泌物的排出 全麻清醒后血压正常者应采取头高位 可抬高床头15 30 此体位患者头 颈 胸在同一斜面 有利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 改善脑循环代谢 是开颅手术患者的最佳体位 昏迷伴呕吐的患者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸 昏迷伴舌根后坠者向前轻托下颌角 将头转向一侧 后仰 以确保呼吸通畅 患者休克时取平卧位或头低卧位 时间不宜过长 避免增加颅内淤血 有偏瘫的患者侧卧位时应尽量卧向健侧 6 呼吸道护理 气管导管或气管切开套管要固定牢固 避免呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管黏膜 保持呼吸道通畅 及时清除口腔及上呼吸道的分泌
6、物 加强吸痰 根据病情决定吸痰频率 动作轻柔 迅速 有效 严格执行无菌操作原则 机械通道内的吸痰管与鼻腔及口腔用的吸痰管要分开 以免交叉感染 一次吸痰时间不能超过15秒 深度以引起患者咳嗽反射为宜 在气管导管上做好深度标记 记录插管外露长度 严格交班 清醒患者做好心理护理 防止自行拔管 躁动患者及时用镇静剂或约束带 气道湿化是预防呼吸道并发症的关键之一 有利于痰液的稀释及排除 防止痰痂形成 预防肺部感染 保持呼吸机湿化器内有适量的蒸馏水 也可以用雾化吸入的方法进行气道湿化 注意观察呼吸的频率 幅度 有无呼吸困难 紫绀 痰鸣音等 发现异常及时通知医生 根据医嘱给予持续氧气吸入 行气管切开患者 按
7、气管切开护理常规护理 7 脑室引流管护理 保持引流装置通畅和密闭无菌 切不可将其折曲或压于患者头下 注意观察引流液颜色 正常引流颜色为淡红色 若术后脑脊液中有大量鲜血 或术后脑脊液的颜色逐渐加深 常提示有脑内出血 应立即汇报医生 控制脑脊液引流量 每日引流量以不超过500ml为宜 脑室引流时间不可过久 过久有可能发生颅内感染 故脑室引流一般不宜超过5 7天 8 静脉导管护理 预防局部感染 置管后要定时消毒穿刺点及缝针处 置管部位建议使用无菌纱布或透明敷料覆盖 当敷料潮湿 松动 卷边 被污染等应立即更换 保持导管通畅 注意不要扭曲导管 防止机械性堵塞 9 泌尿系护理 留置导尿期间应采取各种措施避
8、免泌尿系感染的发生 每日用0 5 的碘伏消毒尿道口2次 每次大便后均应清洗会阴部及擦洗尿道口 以避免粪便中的细菌侵入泌尿系统 留置尿管每周更换一次 普通尿袋每天更换一次 抗返流尿袋可每5 7天更换一次 观察尿液的量 颜色 性状 若出现浑浊 絮状物时应通知医生行检查以判断是否出现感染 引流管和集尿袋的位置必须低于膀胱 翻身或搬动患者时夹闭尿管 如使用抗返流尿袋可不需夹闭 防止尿液逆流 发生感染 对留置导尿的患者保持引流系统的密闭性 避免轻易分离导尿管与集尿袋接头及反复留取标本等动作 鼓励患者多饮水 维持尿量在1500ml d以上 尿液澄清 达到自然冲洗尿路的目的 10 液体管理 严密监测输液量及
9、输液速度 在补足血容量的同时 要考虑到大量扩容之后会加重脑水肿 肺水肿 用中心静脉导管输液时 要严格控制好滴速 防止太快 确保衔接牢固可靠 输液完毕时及时更换液体 防止脱管或空气栓塞 11 意外拔管的预防 对于意识不清 躁动患者应加强保护性约束 约束带应远离患者的手 避免患者拔管 搬运患者时先处理好身上的管道 以免操作不当使管道受到牵拉而脱出 12 压疮的预防 导致压疮发生的局部因素有压力 摩擦力 剪切力和潮湿 垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素 至少每2小时翻身1次 视病情及局部受压情况及时予以调整 必要时1小时翻身1次 并建立床头翻身卡 使各班及时掌握患者翻身时间 卧位 及皮肤情况
10、 13 肺部感染的预防 定时翻身 叩背 病情稳定时每2小时一次 协助患者咳嗽排痰 保持呼吸道通畅 口腔护理早晚各一次 口唇干裂者涂以石蜡油或润唇膏 张口呼吸者 应予以盐水纱布覆盖 指导清醒患者进行肺部功能锻炼 增加肺泡通气量 预防肺部感染 14 心理护理 根据患者不同的心理特点 采取针对性的护理措施 给予心理支持和疏导 建立良好的护患关系 安静的病室环境 积极有效的心理护理 使患者能身心愉快的配合治疗与护理 提高治疗效果使患者尽早恢复健康 四 健康教育1 树立战胜疾病的信心 有规律生活 保持情绪稳定 睡眠良好 2 注意天气变化 及时增减衣服 防止受凉及病情变化 3 饮食指导戒烟限酒 低盐低脂饮食 多进食富含维生素 纤维素的食物 如新鲜蔬菜 水果 保持大便通畅 4 活动指导病情允许后 鼓励患者适当运动 每日进行可耐受的活动以不出现心悸 气促 乏力等症状为宜 加强安全意识 防止坠床 跌倒及烫伤等意外发生 5 用药指导宣教正确服用药物 名称 剂量 作用 用法 和副作用 根据医嘱调整药物 不要自行停药 增减药量 6 根据不同疾病及手术方式进行健康教育 得到患者及家属的配合
