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1、 神经外科患者的病情观察 脑手术后监护 Post operativemonitoringofthebrain 神经外科患者的病情观察 所涉及的问题很多 重点是连续的 动态的 严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变 为脑疝的早期发现和预防提供依据 从而使患者得到及时 良好的治疗和护理 提高治愈率 降低死亡率 神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段 在众多观察项目中 以生命体征 意识观察最为重要 神经外科患者的病情观察 神经外科重症监护病房 NICU 的建立则成为必然趋势 通过有效 准确的监测可为诊断治疗提供客观证据 应有紧急处理设备 气管切开或插管 脑 腰穿 床档及各种固定 吸引 吸
2、氧 人工呼吸 急救药品 癫痫发作时用的开口器 压舌板等 重症及术后患者在监护病房观察24 72小时最为理想 病情观察的主要项目 生命体征VitalSigns意识状况Consciousness瞳孔的改变Pupilchange运动障碍Movementdisorders感觉障碍Sensorydisorders眼球运动Eyemovements颅内压监测MonitoringofICPCT检查CheckupofCT血气电解质监测Monitoringofblood gasandelectrolyte脑电监护MonitoringofEEG 生命体征观察及意义 24小时连续监测血压 脉搏 呼吸 体温等项目并记录
3、 保持血压在140 60mmHg 脉搏70 80次 分 呼吸10 20次 分 体温38 5 以下 若人工冬眠及 亚 低温治疗 体温要求控制在31 35 生命体征的观察及意义 脉搏缓慢 洪大 60次 分 呼吸慢 深大 血压升高 脉压差大 进行性变化并伴有意识障碍 呕吐 提示有颅内压进行性增高 若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生 Cushing反应 两慢一高 后期出现潮式呼吸 血压下降 脉搏细弱 直至呼吸停止 心脏停博而死亡 这种危象多见于急性颅内压增高患者 慢性则不明显 若伴有休克 生命体征会更加紊乱 生命体征的观察及意义 未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止 提示有后颅窝病变导
4、致枕骨大孔疝发生 颅脑损伤患者多表现为低热 下丘脑损伤则常出现中枢性高热 脑手术后患者会有间歇性高热 术后患者体温恢复正常后又突然上升 应考虑切口 颅内 肺部和泌尿系统感染可能 生命体征的观察及意义 颅内压增高时可引起心电图异常改变 窦缓 早搏 室性心动过速 T波低平 患者躁动而心率不加快 脑疝已形成 意识的观察 1 在神经外科患者中 引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤 丘脑 下丘脑受损 脑干损伤 2 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重 意识障碍出现的早晚和有无加重 可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据 3 意识观察既重要又不易掌握 4 意识障碍程度可以分级表达 临床常用两
5、种方法 意识的观察 传统方法 五个阶段或级别1 意识清楚2 意识模糊 为最轻或最早出现的意识障碍 最需关注和熟悉 在此阶段对外界反应能力降低 语言及合作能力减低 但未完全丧失 可有淡漠 迟钝 嗜睡 语言错乱 定向障碍 不能辨别时间 地点 人物 躁动 谵妄和遗尿等表现 重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作 3 浅昏迷 对语言已完全无反应 对痛觉尚敏感 痛刺激时 能用手作简单的防御动作 或回避 或仅能皱眉 4 昏迷 痛觉反应已甚迟钝 随意动作已完全丧失 可有鼾声 尿潴留等 角膜反应 瞳孔对光反应尚存在 5 深昏迷 对各种刺激的反应完全丧失 生命体征紊乱 意
6、识观察的Glasgow评分 GCS 睁眼反应语言反应自行睁眼4对答正确5呼之睁眼3能对答定向有误4刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3不能睁眼1仅能发音无语言2不能发音1定向 指对时间 地点 人物的辨别 最高15分 表示意识清楚 8分以下 运动反应吩咐动作6刺痛定位5刺痛回缩4刺痛屈曲3刺痛过伸2刺痛不动1为昏迷 最低3分 瞳孔的改变 瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象 小脑幕切迹疝时非常重要 观察两侧瞳孔的对光反应 瞳孔大小 两侧是否对称 等圆 并且要连续观察其动态变化 并注意直接和间接反应 这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改变有重要意义 瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹
7、有关 运动障碍的观察 神志清楚者 1 令患者活动左右上下肢 观察有无偏瘫 2 笑 露齿 皱额纹时面肌有无瘫痪 3 左右侧握力 分指力检查及对比 4 双上肢前伸举上 瘫痪侧先坠落 5 观察卧床姿势 自然体位 神志不清者 1 给予疼痛刺激 观察反应 2 拉举双侧上肢 瘫痪侧迅速落下 3 双下肢屈膝立起 瘫痪侧不能维持立体位 4 观察去皮层或去脑强直状态 感觉障碍的观察 神志清楚者 1 令患者闭眼 观察对轻刺激的反应 2 用针轻刺或棉棒擦触 3 刺激左右两侧 进行对比 神志不清者 1 强捏皮肤 2 强握肌腱 3 压迫骨突出部 4 用针刺痛 眼球运动的观察 观察眼球运动应包括眼球运动 1 两眼协同运动
8、2 两眼周期性瞬目3 眼震等异常运动4 眼球突出或凹陷5 左右眼裂宽度眼球位置 1 共同偏视2 单侧或双侧眼球突出3 单侧或双侧眼球凹陷4 眼睑下垂或眼裂狭窄昏迷患者眼球多无运动 凝视 也有呈左右缓慢自动 将昏迷病人的头左右转动 其眼球可发生与头动相反方向的运动 是 布娃娃现象 如果此现象消失 表示脑干的中脑 桥脑水平有严重障碍 颅内压监测 颅内压监护仪探头 压力感受器 可放置颅内不同部位 各有利弊 根据具体情况选用 通常监测不超过一周 作为显示颅内压的客观指标 对掌握颅内压变动甚为有用 据此能做出合适的处理并能判断预后 头颅CT检查 最常应用的客观检查手段强调多次检查对比注意防止检查过程中意外情况发生 血气电解质监测 并非所有患者都需要监测 在病情危重 变化较多时则必不可少 脑电监测 不是常规使用的 但对于癫痫病人或发生癫痫可能大的病人 可进行该监测 常用24小时脑电动态描记仪 EEGHolter 必要时可进行连续视频脑电监测 各种引流装置的监管 切口引流管深静脉置管胃管导尿管 伤口及皮肤的观察 管理 非常重要 神经外科患者的病情观察 用大爱心 做小事情 凌峰教授
