《201X年最新压疮的分期与评估ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《201X年最新压疮的分期与评估ppt课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 主要内容 压疮的定义 压疮的分期 压疮的评估 压疮的定义 由于身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破坏和坏死 NPUAP 美国国家压疮专家组 对压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力 或复合有剪切力或 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致局部缺血 缺氧皮肤或皮下组织的坏死 压疮的分期 美国国家压疮专家组 NPUAP 压疮分期 可疑的深部组织损伤 SubspectedDeepTissueInjury 期 Stage 期 Stage 期 Stage 期 Stage 不明确分期Unstageable
2、 可疑的深部组织损伤 Suspecteddeeptissueinjury 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或导致充血的水疱 与周围组织比较 这些受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有粘糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 压疮分期 可疑的深部组织损伤 进一步描述 补充说明 在肤色较深的个体中 深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快 即使给予积极的处理 病变可迅速发展 致多层皮下组织暴露 压疮分期 期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变 但其颜色可能与周
3、围组织不同 压疮分期 期压疮进一步描述 补充说明 受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬块 表面变软 发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明 处于危险状态 压疮分期 期压疮真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床 创面 无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 压疮分期 期压疮进一步描述 补充说明 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤 bruising 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤 胶带损伤 会阴皮炎 浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 压疮分期 期压疮全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确
4、可能包含有潜行和隧道 压疮分期 期压疮进一步描述 补充说明 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言 脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露 压疮分期 期压疮全层组织缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道 压疮分期 期压疮进一步描述 补充说明 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和 或支持结构 例如筋膜 肌腱或关节囊 有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头 肌腱 压疮分期 不明确分期 U
5、nstageable 全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 压疮分期 不明确分期 Unstageable 进一步描述 补充说明 只有去除足够多的腐肉或焦痂 暴露出伤口床的底部 才能准确评估压疮的真正深度 确定分期足跟处稳定的焦痂 干的 黏附紧密的 完整但没有发红或者波动感 可以作为人体自然的 生物学的 覆盖而不被去除 压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表 压疮的局部评估 1 压疮的大小 潜行2 分期3 形状4 部位5 渗出液的量6 感染 7 疼痛 压疮伤口的描述 一般性描述与记录伤口的部位 形状 颜色
6、 范围及深度 如骶尾部 不规则形 黑黄红混合型伤口 范围15cm 15cm 4cm 压疮伤口的描述 钟表式描述及记录 压疮伤口的描述 伤口渗出液的描述性状 血性 浆液性 脓性 颜色 黑色 红色 黄色 绿色等 气味 腥臭 恶臭 腐臭 量 少 中 大量 24小时伤口渗出液量小于5ml为少量 5 10ml为中量 大于10ml为大量 压疮的影响因素评估 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变 脱水等 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟等 压疮的危险因素评估 1 压力 Braden Bergstr
7、om 1987 认为 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间 皮肤及其支持结构对压力的耐受力 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布 最大压力在骨突出的周围 压力与时间关系的研究显示 低压长时间的压迫造成的组织危害 高压短时间的压迫 皮肤毛细血管最大承受压力为16 33mmHg 2 01 4 4KPa 最长承受时间为2h 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感 最早出现变形坏死 萎缩的 疤痕化的 感染的组织增加对压力的敏感性 压疮的危险因素 2 剪切力 引起压疮的第2位原因 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平滑移动的力量 当身体同一部位受到不同方向的作用力时 就会产生 比压力更易致压疮 作用于
8、深层 引起组织的相对移位 能切断较大区域的小血管供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方向的压力更具危害 与体位关系密切 发生在深部组织中 有实验证明 剪切力只要持续存在 30min 即可造成深部组织的不可逆损害 如果将受压部位的血管比喻为水管的话 压力是将水管挤扁 而剪切力是将水管折弯 所以剪切力更易阻断血流 压疮的危险因素 3 摩擦力 摩擦力作用于皮肤 易损害皮肤的角质层 增加皮肤的敏感性 可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能加快组织代谢并增加氧的需要量10 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变 少量出汗的摩擦力 干燥皮肤 大量出汗则可降低摩擦力 床铺皱褶不平 有渣屑 皮肤潮湿或搬动时拖 拽
9、 扯 拉病人均产生较大摩擦力 压疮的三力作用 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 压疮的危险因素 4 潮湿 相关报道示湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍 潮湿 皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的屏障功能 表皮损伤 细菌增殖 常见因素 大小便失禁 大汗或多汗 伤口大量渗液等 正常皮肤偏酸性 PH4 0 5 5 尿和粪均为碱性 压疮危险因素评估量表 RAS 的应用 BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表 Braden评分表 BradenScale评分简表 分数6 23分 越低越危险 轻度危险 15 18分 中度危险 13 14分
10、高度危险 10 12分 极度危险 9分以下 压疮的危险因素评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100 会发生压疮 采取措施的只有38 2 会发生压疮 专家认为 已发生的压疮中95 是可以预防的 而5 则属于不可避免的 研究表明 应用压疮危险因素评估量表 RAS 是简便的最具预测能力的方法 BradenScale评分法 美国临床研究显示 使用此法对高危病人采取措施后 压疮的发生率下降了50 60 国内专家在内外科 老人院 ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验 认为其是信度和效度较好的压疮RAS 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防
11、 提高了预防压疮的有效性 美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁 光滑 干爽 避免骨突出处受压 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 预防压力的误区 应尽量使床头抬高的角度减小 并尽量缩短床头抬高的时间 危重病人是不可行的 预防剪切力的困惑 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁 过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴 甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸发量 导致皮肤浸渍 预防潮湿的误区 现代护理的发展方向 防治结合 预防压疮发生 被认为是最经济的压疮护理手段 预防胜于治疗 邛崃段氏骨科医院 谢谢
