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1、 重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院 质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用 綦江区人民医院药学部 一 质子泵抑制剂 proton pumpinhibitors PPIs 概述 抑制胃酸 奥美拉唑20 40mg d 兰索拉唑30mg d 泮托拉唑40mg d 雷贝拉唑10mg d 埃索美拉唑20 40mg d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90 PPIs的药理作用 抑制胃酸 奥美拉唑20 40mg d 兰索拉唑30mg d 泮托拉唑40mg d 雷贝拉唑10mg d 埃索美拉唑20 40mg d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90 PPIs的药理作用 不同药物的抑酸能力 重
2、庆市綦江区人民医院 抗酸药 胃内PH大于4的时间仅为4小时 H2受体拮抗剂 胃内PH大于4的时间仅为8小时 质子泵抑制剂 胃内PH大于4的时间为18小时 PPIs的临床应用 重庆市綦江区人民医院 对CYP2C19的抑制作用 CYP2C19抑制剂中 PPIs效果由强至弱排泄依次为 奥美拉唑 兰索拉唑 埃索美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 最弱 重庆市綦江区人民医院 PPI在特殊人群中的应用 PPIs的不良反应 长期应用 1年 胃嗜铬细胞增生和类癌形成 血清铁 VitB12和白细胞等下降 髋骨骨折 常见 消化系统 腹痛 腹泻 便秘 消化不良 恶心 肠道菌群紊乱 中枢神经系统 头痛 头晕 泌尿 内分泌 造
3、血等 严重和新的 横纹肌溶解 致幻觉 1 抑制胃酸分泌 胃内PH值发生变化 影响其他药物吸收 如奥美拉唑20mgpoqd 琥珀酸亚铁0 2gpotid 奥美拉唑20mgpoqd 多潘立酮10mgpotid2 主要通过cyp450酶代谢 影响其他药物的代谢 如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用 PPIs的药物相互作用 二 质子泵抑制剂预防应激性溃疡 stressulcer SU 的应用 应激性溃疡 stressulcer SU 是指机体在各类严重创伤 危重疾病或严重心理疾病等应激状态下 发生的急性胃肠道黏膜糜烂 溃疡等病变 严重者可并发消化道出血 甚至穿孔 可使原有疾病的程度加重及恶化 增加病死率 因
4、而 预防SU的救治危重症患者不可忽视的环节 应激性溃疡 1 严重颅脑 颈脊髓外伤 又称Cushing溃疡 2 严重烧伤 烧伤面积 30 又称Curling溃疡 3 严重创伤 多发伤 创伤严重度评分 16分 4 各种困难 复杂的手术 如复杂肝脏手术 器官移植术 手术时间在3小时以上者 5 脓毒症 6 多脏器功能障碍综合征 MODS 7 休克或持续低血压 心 肺 脑复苏术后 8 严重心理应激 如精神创伤 过度紧张等 9 心脑血管意外 诱发SU最常见的应激源 应激性溃疡防治专家组 应激性溃疡防治专家建议 2015版 中华医学杂志2015 95 20 1555 1557 1 具有以下一项高危因素应使用
5、预防药物 1 呼吸衰竭 机械通气时间 48h 2 凝血机制障碍 国际标准化比值 INR 1 5 血小板正常值2倍 3 1年内有消化道溃疡或出血病史 4 严重颅脑 劲脊髓外伤 颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 10分 5 严重烧伤 烧伤面积 30 6 严重创伤 多发烧 创伤程度评分 16 应激 ICU危重患者预防su的指征 应激性溃疡防治专家组 应激性溃疡防治专家建议 2015版 中华医学杂志2015 95 20 1555 1557应激性粘膜病变预防与治疗 中国普外科专家共识 2015 中国实用外科杂志2015 1 具有以下一项高危因素应使用预防药物 7 各种困难 复杂的手术 如复杂肝脏手术 器官移植
6、手术时间较长 3h 等 8 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 9 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 10 休克或持续低血压 持续低血压 30min指收缩压40mmHg 11 脓毒症 12 心脑血管意外 13 严重心理应激 如精神创伤 过度紧张等 ICU危重患者预防su的指征 应激性溃疡防治专家组 应激性溃疡防治专家建议 2015版 中华医学杂志2015 95 20 1555 1557应激性粘膜病变预防与治疗 中国普外科专家共识 2015 中国实用外科杂志2015 2 具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物 1 ICU住院时间 1周 2 粪便隐血持续时间 3d 3 大剂量使用糖皮质激素 剂量
7、氢化可的松250mg d 4 合并使用非甾体类抗炎药 ICU危重患者预防su的指征 1 积极处理基础疾病和危险因素 消除应激源 2 加强胃肠道监护 可插入胃管 定期定时监测胃液PH值 必要时进行24h胃内PH监测 并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验 3 应尽早肠内营养 早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用 持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性 增强黏膜屏障功能 可能对预防su有重要作用 预防SU的策略和措施 4 高度重视围手术期处理 尽量去除应激性溃疡的危险因素 并采用快速康复措施减轻手术应激 对于需要急诊手术的严重创伤 严重感染或感染性休克病人 应遵循损伤控制外科理念 避免在
8、危重症基础上增加过重的手术应激 争取以最小的创伤控制病情 待病情稳定后再择期进行确定性手术 5 药物预防的目标是控制胃内ph 4 研究证实质子泵抑制剂 ppi 能够迅速改变胃内酸性环境 ph 6 预防SU的策略和措施 可选择的药物包括 抗酸药 胃粘膜保护剂 组胺 2受体拮抗剂 H2RA 质子泵抑制剂 PPI 等 1 具备应激源但不具备高危因素的低风险人群 H2RA类 法莫替丁20mg 雷尼替丁150mg 西咪替丁400mg 均1次 d 药效可持续12h 并依据药物经济学原则选择药物 预防SU的药物选择 2 具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群 1 H2RA类 法莫替丁20mg 雷尼替丁1
9、50mg 西咪替丁400mg 均2次 d 2 PPI类 奥美拉唑20 40mg qd 兰索拉唑30mg qd 泮托拉唑40mg qd 雷贝拉唑10 20mg qd 埃索美拉唑20 40mg qd 首选口服 不能口服者才考虑静脉给予 并依据药物经济学原则选择药物 对于非ICU的中高危人群 应在危险因素出现后 按照上述方法给药 预防su的药物选择 预防SU的药物选择 3 具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险人群 静脉给予奥美拉唑40mg q12h 艾索拉唑30mg q12h 泮托拉唑40mg q12h 埃索美拉唑40mg q12h 并依据药物经济学原则选择药物 对于非ICU的高危人群
10、应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI 使胃内PH迅速上升至4以上 药物的用法同上 4 对拟做重大手术的患者 估计术后有并发SU可能者 手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值 1 H2RA类 法莫替丁20mg 雷尼替丁150mg 西咪替丁400mg 均2次 d 2 PPI类 奥美拉唑20 40mg qd 兰索拉唑30mg qd 泮托拉唑40mg qd 雷贝拉唑10 20mg qd 埃索美拉唑20 40mg qd 首选口服 不能口服者才考虑静脉给予 并依据药物经济学原则选择药物 预防su的药物选择 发生SU的药物治疗 一旦发生su出血 应积极治疗原发病 同时立即采取各种措施控制出血
11、推荐使用PPI针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑 首剂80mg静脉推注 以后8mg h维持 视情况可联合应用生长抑素类药物 止血药物 目前尚无明确的预防SU停药指征 建议以患者临床出血的风险降低 可耐受肠道营养 临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU停药时机 对于存在高酸分泌情况 如头颅手术 严重烧伤 的患者 建议至能经口进食满足所需营养时停药 预防su的停药时间 抗血小板药物 非甾体抗炎药 糖皮质激素 药物相关性胃肠黏膜损害的质子泵抑制剂应用 抗血小板药物相关胃肠粘膜损害的PPIs预防应用的建议 PPIS是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物优 于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA 建议根据患者
12、具体情况 决定PPI联合应用的时间 高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI 6个月后改为H2RA或间断服用PPI 2009年至今 美国FDA与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥美拉唑 及埃索美拉唑 联合应用 但是不包括其他PPI 抗血小板药物相关胃肠黏膜损害的PPIs预防应用的建议 约15 30 应用NSAIDs和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡 其中2 4 的患者可能发生溃疡出血或穿孔 NSAIDs溃疡并发症预防建议 NSAIDs溃疡并发症预防建议 注 NSAIDs为非甾体抗炎药 COX 2为环氧合酶 2 糖皮质激素药物溃疡并发症的预防 几种情况 1 对于使用糖皮质激素联用非选择性NS
13、AIDs的人群 无论何种剂量 都应予以PPI预防胃粘膜损伤 2 对于给药剂量 以泼尼松为例 大于0 5mg kg d 人群 或长期服用维持剂量 2 5 15mg d的人群 应密切关注其胃肠道出血症状 必要时予以PPI 质子泵抑制剂在肿瘤治疗相关呕吐中的应用 质子泵抑制剂的DDD值 ATCcode英文名称中文名称剂型DDD值A02BC01omeprarole奥美拉唑注射剂20mg口服20mgA02BC03lansoprazole兰索拉唑注射剂30mg口服30mgA02BC02pantoprazole泮托拉唑注射剂40mg口服40mgA02BC04rabeprarole雷贝拉唑口服20mgA02BC05esomeprazole埃索美拉唑注射剂30mg口服30mgA02BC06dexlansoprazole右兰索拉唑口服30mg 临床应用情况 女性 60岁 诊断为左膝关节少量积液 左膝内侧月板损伤 左膝腘窝囊肿 2014年7月14日行左膝关节镜下探查 左膝腘窝囊肿切除术 泮托拉唑粉针80mgivgttqd 3天 手术后 合理否 重庆市綦江区人民医院
