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六安市城镇职工生育保险生育登记表单位名称(盖章)： 日期：参保人姓名 第一联 生育保险经办机构留存 第二联 参保人(1寸照片)社会保障卡号 身份证号码配偶姓名身份证号码结婚证编号生殖服务证编号怀孕时间预产期 申请定点服务机构名称 申请免费生育机构名称 本人自愿到免费生育医疗机构分娩，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需承担生育医疗费；如要求医院提供特需诊疗服务，个人愿承担相应费用。 参保人签字： 生育保险经办机构（盖章） 参保人： 经办人： 说明: 1、本表一式二份，生育保险经办机构留存一份，参保人一份生产时交服务机构。2、办理登记时，应同时提供 身份证原件复印件，结婚证原件复印件，生殖保健服务证及复印件。孕妇保健卡。
