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1、糖尿病diabetesmellitus 概述糖尿病 由遗传和环境因素引起的 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或 和作用缺陷 胰岛素抵抗 导致碳水化合物 蛋白质 脂肪 水 电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症 全球糖尿病人已超过1 9亿 糖尿病最多的国家是印度 其次是中国 第三是美国 6 发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁 50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病 糖尿病分类 根据1997年ADA建议 分为4个类型 1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 不论是否需用胰岛素 不论分娩后是否持续 均可认为是GDM 特殊类型糖尿病 病因和发病机制 病因尚未完全阐
2、明 复合病因所致的综合征与遗传 自身免疫 环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素 经血循环到达靶细胞 与特异受体结合 引发细胞内物质代谢效应 任一环节发生变异均可导致糖尿病 一 1型糖尿病1型糖尿病的发生应具备 易感基因和环境因素 在环境因素中病毒感染是重要因素在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤 型糖尿病经历六期 第 期遗传学易感性第 期启动自身免疫反应第 期免疫学异常第 期进行性胰岛B细胞功能丧失第 期临床糖尿病第 期胰岛B细胞完全破坏 糖尿病临床表现明显 二 型糖尿病其发生 发展可分为 个阶段 遗传易感性 环境因素胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖耐量减低
3、IGT 临床糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征 病理生理 胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝 肌肉 脂肪组织对葡萄糖利用减少 肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少 脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下 游离脂肪酸 甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时 脂肪组织大量分解产生大量酮体 导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱 分解加速 负氮平衡 临床表现糖尿病可以表现为 三多一少 即多尿 多饮 多食和体重减轻 1型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外 视力下降 皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖 糖尿病并发症一 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DKA 一
4、 诱因常见的诱因有感染 胰岛素治疗中断 饮食不当 创伤 手术 妊娠 分娩等 特征 高血糖 酮症酸中毒 脱水 二 临床演变初期 渴饮多尿 疲倦 乏力中晚期 食欲减退 恶心呕吐 重度脱水呼吸深快有烂苹果味头痛 烦躁 嗜睡 昏迷 三 实验室检查 1 尿糖 尿酮体强阳性 2 血糖 血酮体增高 血糖多在16 7mmol L以上 CO2CP降低 血钾正常或偏低 血尿素氮和肌酐常偏高 四 治疗1 输液要尽早进行失水达体重10 以上最初2h1000 2000ml最初24h4000 5000ml如有休克 快速输液不能纠正 应输入胶体并抗休克血糖降至13 9mmol L 生理盐水改5 葡萄糖液 胰岛素 2 小剂量
5、胰岛素 生理盐水加入胰岛素 另开一路 每小时每公斤体重0 1U的胰岛素 4 6u h 需每1 2小时查血糖 血糖下降3 9 5 6mmol L 电解质 尿糖 尿酮等 当血糖下降 尿酮消失 病人能进食 改为皮下注射胰岛素 3 纠正电解质及酸碱紊乱 补钾 根据尿量及血钾水平 慎补碱 pH 7 0 HCO2 10mmol L补碱补碱过多过快的不利影响 1 诱发或加重脑水肿2 血pH骤然升高 血红蛋白与氧的亲和力增加 加重组织缺氧3 促进钾离子向细胞内转移 4 防治并发症 注意预防和治疗休克 感染 心力衰竭 肾功能衰竭 脑水肿等 急性并发症 高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人 发病前无糖尿病病史或仅为
6、轻症有显著失水 渴饮多尿 无酸中毒呼吸神经精神症状突出 神志障碍 意识模糊 血Na 155mmol L BS 33 3mmol L 血浆渗透压 350mmol L尿糖强阳性 酮体阴性或弱阳性 早期诊断 积极抢救 处理 补液 小剂量胰岛素 补钾 消除诱因和并发症补液治疗前已休克 先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正 可输低渗盐水 0 6 补液不宜太多太快 以免脑水肿 肺水肿失水程度超过体重的1 10以上 2 3日补足血糖降至16 7mmol L时改用5 GS 胰岛素 急性并发症 感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死 高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织
7、 二 慢性并发症 一 大血管病变 主要是动脉粥样硬化 引起冠心病 脑血管病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化等 二 微血管病变1 糖尿病肾病 常以尿蛋白为标志 通过尿常规检查或尿微量白蛋白 2微球蛋白检查而发现 以后逐渐出现肾功能不全 是1型糖尿病的主要死亡原因 糖尿病肾病发生 发展分五期1期 糖尿病早期 肾脏体积增大 2期 肾小球毛细血管基底膜增厚 3期 早期肾病 出现微量白蛋白尿 4期 临床肾病 24小时尿蛋白 0 5g 5期 尿毒症 2 糖尿病性视网膜病变 10年以上的糖尿病病人 大部分合并程度不等的视网膜病变 最后可引起失明 眼底病变往往和糖尿病肾病并存 视网膜病变按眼底改变分六期 1期 微血
8、管瘤 出血 2期 微血管瘤 出血并有硬性渗出 3期 出现棉絮壮软性渗出 4期 新生血管形成 玻璃体出血 5期 机化物增生 6期 继发性视网膜脱离 失明 3 糖尿病性心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病 表现为心力衰竭 心率失常 心源性休克 三 神经病变周围神经病变最常见 常表现为末梢神经炎 早期造成感觉异常 分布如袜子或手套状 伴麻木 灼热 刺痛等 后期运动神经受累 还引起植物神经病变 如腹泻或便秘 心动过缓或过速 出汗异常 多汗或少汗 尿潴留 尿失禁 阳萎 四 糖尿病足因末稍神经病变 足部供血不足和细箘感染引起 表现为足部疼痛 溃疡 水疱 肢端坏疽 统称糖尿病足 课堂小结 多种
9、原因 胰岛素分泌缺陷和 或抵抗 高血糖 多尿多饮多食消瘦 慢性损害 急性代谢紊乱 各种感染 眼 肾 神经 心 血管等损害 功能不全及衰竭 酮症酸中毒高渗性昏迷 实验室检查1 尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索 也是判定糖尿病疗效的参考指标 正常情况下尿糖应阴性 但阴性不能排除糖尿病 阳性也不能诊断为糖尿病 2 血糖测定 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查 FPG 3 9 6 0mmol L 随机血糖 一天中任合时间均可检测 3 葡萄糖耐量试验当血糖升高 未达标时做OGTT 作75克葡萄糖耐量试验 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中 5分钟内饮完 从喝第一口糖水时记时 服完后1 2h 1
10、h 2h 3h测血糖 葡萄糖耐量试验馒头餐试验 100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖 不习惯吃馒头的 等量的米饭也可以 4 糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c 因红细胞在血环中的寿命约为120天 故HBA1c可反映当前1 3个月 2个月 血糖总体水平 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标 5 血浆胰岛素和C 肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义 胰岛素释放试验 口服100克葡萄糖 于0分 30分 60分 120分 和180分钟采血测胰岛素 诊断 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类正常 6 0mmol l 108mg dl 空腹血糖过高 IFG 6 1 6
11、9mmol l 110 125mg dl 糖尿病 7 0mmol l 126mg dl 需另一天再次证实 诊断 2 OGTT中2小时血浆葡萄糖 2hPG 的分类正常 7 7mmol l糖耐量减低7 8 11 1mmol l 140 199mg dl 糖尿病 11 1mmol l 200mg dl 需另一天再次证实 糖尿病的诊断标准 归类 症状 随机血糖 11 1mmol L或空腹血糖 7 0mmol L或OGTT中2小时PG 11 1mmol L 症状不明显时 需另一天再作证实 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典
12、型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 1型与2型糖尿病的鉴别 治疗糖尿病的治疗包括 饮食治疗运动治疗药物治疗健康教育病情监测 口服药物 双胍类 噻唑烷二酮 双胍类 噻唑烷二酮 葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素治疗 适应症1 1型糖尿病 需终生胰岛素替代治疗 2 2型糖尿病 经口服降糖药治疗效果不好的 3 出现急慢性并发症时 4 应急 手术 外伤 妊娠 分娩时 速效 短效 中效 长效 使用原则和剂量调节在一般治疗和饮
13、食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量 注意低血糖 应用胰岛素 有时早晨空腹血糖仍较高 分析可能原因 1 夜间胰岛素作用不足 2 黎明现象 即夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明一段时间出现高血糖 为升血糖激素生理性对抗所致 3 Somogyi现象 在夜间曾有低血糖后反应性高血糖 糖尿病合并妊娠的治疗 饮食治疗监护孕妇血糖和胎儿的生长 发育 成熟情况使用胰岛素 忌用口服降糖药注意血糖变化 调节胰岛素剂量32周 36周住院至分娩注意预防和处理新生儿低血糖 糖尿病足治疗 严格控制血糖 血压 血脂减轻足部压力营养神经扩管 改善
14、微循环抗感染 糖尿病护理措施 饮食护理运动锻炼药物护理 口服降糖药 胰岛素并发症护理 糖尿病足低血糖DKA高渗昏迷 饮食护理 制定总热量 首要原则 热能摄入量以达到或维持理想体重的 5 为宜 饮食护理 2 平衡膳食选择多样化 营养合理的食物CHO 50 60 粗粮 杂粮蛋白质 15 或0 8 1 2kg kg d 至少1 3来自动物蛋白质儿童 孕妇 乳母 营养不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病肾病肾功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 脂肪 30 植物油 低胆固醇 饮食护理 3 坚持定时定量进餐 饮食护理 4 注意事项 控制总热量多饮水 限制饮酒 低
15、盐 6g d限制甜食 含糖食物 水果增加膳食纤维 40 60g d 监测体重 1次 周 手术期间病人的饮食 运动锻炼 1 低强度或中等强度的有氧运动2 运动量要合适 即运动中 心 脉率 170 年龄 活动时间20 30min3 运动前要评估足部情况 防止运动系统损伤 足 关节 软组织 4 不宜空腹运动 随身携带糖果 防止低血糖5 血糖 14mmol L时 不宜运动6 随身携带糖尿病卡 做好运动日记 用药护理 磺脲类 小剂量开始 餐前0 5h po监测血糖 防止低血糖注意其他药物对其的协同作用或拮抗作用 用药护理 双胍类 小剂量开始 餐前0 5h或餐中 餐后 po服药初可暂时见消化系统反应及口有
16、金属味肝肾功能不全者忌用 可发生乳酸中毒 用药护理 葡萄糖苷酶抑制剂 小剂量开始 与第一口饭同时嚼服食物中必须有足够量的CHO 如占总热量的30 以上 才能起效 有腹部胀气不适 胰岛素护理 1 注射途径静滴 短效胰岛素皮下注射用具 胰岛素注射器 胰岛素笔 胰岛素泵 胰岛素护理 2 注意事项剂量准确 短效饭前1 2h注射混剂吸药顺序 先短后长冷藏 防止失效注射部位的选择与更换严格无菌操作监测血糖 胰岛素护理 3 不良反应观察及处理低血糖反应 最主要 过敏反应 偶见注射部位皮下脂肪萎缩 多点 多部位注射可预防 糖尿病足护理 评估有无足溃疡的危险因素足部观察与检查保持足部清洁 避免感染预防外伤促进肢体血液循环积极控制血糖 戒烟 低血糖护理 一 评估诱因 反应性低血糖 餐后4 5h药物性低血糖 磺脲类 胰岛素 低血糖护理 二 病情监测 低血糖症状自主神经兴奋症状 早期 面色苍白 心悸 出汗 四肢颤抖 饥饿感 软弱无力 紧张 焦虑神经性低血糖症状 进展期 性格改变 行为异常 认知障碍 神志改变 视物模糊 严重者抽搐 嗜睡 昏迷非特异性症状 无1 2表现 而以全身不适 头痛 恶心 口唇麻木等 低血
