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1、GZFJ005 社会保险费补缴申请表社会保险费补缴申请表统一社会信用代码/纳税人识别号单位社保号单位名称单位成立时间办费联系人联系方式（手机号码）单位申请补缴险种及人数险种参保人数险种参保人数养老保险医疗保险失业保险生育保险工伤保险申请补缴原因(按规定无需“五险”齐参的，需说明情况)申请单位声明本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。经办人签名： 单位法人签名： （单位盖章）年 月 日说明：1.税务部门将按有关规定征收滞纳金。 2.本表一式一份，税务机关留存。 3.申请单位必须在本表（单位盖章）处加盖公章，无公章不予受理。个人社保号姓名补缴所属期起补缴所属期
2、止补缴险种补缴时段户籍类型补缴缴费基数补缴员工签名确认备注养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补
3、充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 职工社会医疗保险 住院保险 外来工医保 补充医疗保险本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。 （单位盖公章）说明：1.“补缴所属期起止”请按社保年度填写，如：2012年社保缴费年度为2012.7.1-2013.6.30。 2.若参保人是雇主的，须在备注栏内注明，否则默认为雇员。
