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1、第六章心血管系统疾病 讲授内容动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病原发性高血压与高血压性心脏病风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病 22 3 19 3 12 6 9 7 9 6 3 0 5 10 15 20 25 30 CardiovascularDisease InfectiousDisease Cancer Injuries PulmonaryDisease AIDS CausesofMortality CardiovascularDiseasedefinedascoronaryandcerebrovasculardisease 1TheWorldHealthReport2001 Geneva WH
2、O 2001 CardiovascularDisease istheLeadingCauseofDeathWorldwide1 第一节动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 重点掌握内容 病因和发病机制血管的基本病变心脏和脑动脉病变特点及其影响 概述 AS的概念定义 动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病 其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块 主要累及大 中型动脉 病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积 引起内膜灶状纤维性增厚 导致动脉增厚 变硬 深部成分坏死崩解 形成粥样硬化斑块 概述 发病情况 我国的动脉粥样硬
3、化的发生呈上升态势 多见于中老年人 但以40 49岁发展快 动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见疾病 致管壁变硬 管腔狭窄 并引起一系列继发性病变 特别是发生在心 脑 肾等器官 引起缺血性改变 动脉硬化 arteriosclerosis 类型动脉硬化与动脉粥样硬化不同 动脉硬化泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病 包括 动脉粥样硬化 atherosclerosis 动脉中层钙化 medialcalcification 细动脉硬化 arteriolosclerosis 病因和发病机制 一 致病因素血脂异常 即高脂血症 主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高 血浆脂蛋白分为CM VLDL LDL HD
4、L CM VLDL LDL促进动脉粥样硬化的发生 尤其是SLDL的水平被认为是诊断冠心病的最佳指标 HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用 1 HDL能逆向转运胆固醇至肝而被清除 2 防止LDL氧化修饰形成ox LDL 3 HDL可以使VLDL以残体的形式被清除 病因和发病机制 高血压 内皮损伤 透壁压增高 高血压病人易发生 且早而严重 好发于血管分叉 弯曲的地方 吸烟 内皮损伤 CO升高 内皮释放GF 诱导SMC增生 病因和发病机制 遗传因素 参与脂质代谢的相关基因突变 冠心病具有家庭聚集现象 约200种基因可能对脂质的摄取 代谢 排泄产生影响 HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症某些疾病糖尿
5、病 甲状腺功能减退症 肾病综合征等使LDL升高有关 其他年龄 性别 肥胖 病毒感染 饮食结构等也有一定关系 二 发病机制生物化学变化为始动机制内皮细胞通透性增高 促进血脂进入内皮下进入内膜的脂蛋白被氧化修饰 形成OX LDL内膜内泡沫细胞形成 单核和平滑肌来源 形成脂纹和纤维斑块病变泡沫细胞坏死崩解炎症反应 形成粥样斑块病变 脂质代谢异常高脂血症 AS发生的物质条件 血管内膜损伤脂质渗入内膜下增加 AS发生的结构基础 分泌生长因子脂质发生氧化修饰 OX LDL 单核巨噬细胞 平滑肌细胞迁入内膜 AS进展期 吞噬OX LDL等形成泡沫细胞脂纹 纤维斑块形成泡沫细胞坏死崩解粥样斑块形成 发病学说
6、1 损伤应答学说和炎症学说 2 脂质渗入学说 3 单核巨噬细胞作用学说 1 Chronicendothelial injury HyperlipidemiaHypertensionSmokingToxinsVirusImmunereaction Responsetoinjury 2 EndothelialdysfunctionMonocyteadhesionandemigration 1 2 3 SMCemigrationfrommediatointima Macrophageactivation 5 SMCproliferation collagenandotherECMdeposition
7、 extracelluarlipid4 MacrophagesandSMCengulflipid 2 3 4 5 病理变化 一 基本病变根据病变发展过程出现 脂纹 纤维斑块 粥样斑块和复合病变 1 脂纹 Fattystreak AS的早期病变 最早可出现于儿童期 是一种可逆性变化 肉眼观 黄色斑点状病灶 大头针帽大小 或条纹状病灶 1 2mm宽 长短不一 1 5cm 微隆起 常在动脉后壁 分支开口 血管弯曲的凸面内膜处多见 光镜下 病灶处内皮下有大量泡沫细胞 foamcell 细胞外基质 SMC 少量淋巴细胞 中性粒细胞和单核细胞 人主动脉内膜动脉开口周围有略隆起的脂质条纹 泡沫细胞体积大 圆
8、形或椭圆形 胞质内含有大量小空泡 2 LM foamcell 泡沫细胞 SMC WBC ECM 纤维斑块 fibrousplaque 由脂纹发展演变而成 肉眼观 内膜面散在不规则形隆起斑块 初淡黄色 后瓷白色 直径0 3 1 5cm 光镜下 病灶表层形成纤维帽 由大量胶原纤维 SMC 少数弹性纤维及蛋白聚糖构成 后玻璃样变 其下方可见不等量泡沫细胞 SMC 细胞外脂质及炎细胞 纤维斑块 fibrousplaque 肉眼观 内膜面散在不规则隆起的斑块 颜色初为浅黄或灰黄色 后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色 纤维斑块 fibrousplaque 光镜下 病灶表层为大量胶原纤维 SMC
9、 细胞外基质 斑块表面为纤维帽 SMC 细胞外基质 胶原纤维 深层 脂质 增生SMC M 泡沫C 基质 3 粥样斑块 atheromatousplaque 肉眼观 灰黄色斑块 隆起 切面表面为纤维帽 深层为多量黄色粥样物 光镜下 表层玻璃样变的胶原纤维 深层为无定形的脂质及坏死物 其中可见胆固醇结晶及钙化 底部及周边可见肉芽组织 少量泡沫细胞 淋巴细胞及浆细胞浸润 Atheromatousplaques 粥样斑块 左侧为纤维帽 中间为胆固醇结晶 粥样斑块 泡沫细胞 Thisisahighmagnificationoftheaorticatheromawithcholesterolclefts
10、4 复合病变斑块内出血 原因 影响 斑块破裂形成粥样溃疡 原因影响血栓形成 原因 影响 钙化 类型 影响 动脉瘤形成 原因 影响 血管腔狭窄 原因 影响 斑块内出血 镜下 斑块内血管破裂 形成血肿 致管腔进一步狭窄 大体 斑块内血管破裂 形成血肿 致管腔进一步狭窄 斑块内出血 斑块破裂 Thrombosisofcoronaryartery 冠状动脉粥样硬化伴血栓形成 使管腔完全阻塞 血栓形成 镜下 斑块破裂血栓形成 Acutecoronarythrombosissuperimposedonanatheroscleroticplaquewithfocaldisruptionoffibrousca
11、p triggeringfatalmyocardialinfarction Thrombosisandcalcification Aneurysmformationofabdominalaorta 二 主要动脉病变及影响主动脉AS 腹主动脉病变明显 血拴形成 动脉瘤脑动脉AS 脑底动脉病变明显 脑萎缩 软化及出血肾动脉AS AS性固缩肾 ASofAorta 主动脉 location mainlyintheabdominalaorta oftendevelopingfirstaroundtheostiaofmajorbranches rupture 破裂 ulcerate 溃疡 thrombus
12、 血栓 aneurysm 主动脉瘤 Hereisanexampleofanatheroscleroticaneurysmoftheaortainwhichalarge bulge appearsjustabovetheaorticbifurcation Suchaneurysmsarepronetorupturewhentheyreachabout6to7cminsize ASofmedium sizedarteries stenosis 狭窄 occlusion 闭塞 infarction 梗死 ischemia 缺血 ASofcervicalAandcerebralA 颈和脑A 1 Loc
13、ation internalcarotidA basilarA middlecerebralAandvesselsofthecircleofWillis 2 Effects cerebralatrophy 脑萎缩 encephalomalacia 脑软化 cerebralhemorrhage 脑出血 ASofrenalarteryLocation renalA interlobar 叶间 A arcuate 弓状 A 2 Effects AS性固缩肾 ASinArteryofextremities 1 Location poplitealA 2 Effects claudication 间歇性
14、跛行 infarctiongangrene Section2CoronaryAtherosclerosisandCoronaryHeartDisease CHD Coronaryheartdisease 冠状动脉性心脏病 CHD CoronaryAS 冠状动脉粥样硬化症 Coronarymortality alarmingworldwideforecasts 冠状动脉粥样硬化症 CoronaryAS 是冠状动脉最常见的疾病 约占95 99 其余可为冠状动脉炎症性疾病及畸形 以上病变均称为冠状动脉病 Coronaryarterydisease CAD 冠状动脉粥样硬化病变的特点部位 左前降支发病
15、最多 其次为右主干 再次为左主干或左旋支 后降支 病变 斑块多位于近侧段 分支开口处 早期斑块分散 随病变进展而融合 横切面斑块呈新月状 使管腔呈偏心性狭窄 一般按管腔狭窄程度为4级 级 25 级26 50 级51 75 76 管腔狭窄 级 正常冠状动脉 管腔狭窄 级 管腔狭窄 级 ATHofcoronaryartery GradeIII 临床冠心病类型包括 心绞痛 心肌梗死 心肌纤维化 冠状动脉性猝死 冠心病的类型 心绞痛 anginapectoris 概念 由冠状动脉供血不足和 或 心肌耗氧量骤增使心肌急剧的 暂时性缺血 缺氧所引起的临床综合征 典型表现 阵发性胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛
16、感 常放射至心前区 左上肢 持续数分钟 休息后或用硝酸酯制剂可缓解消失 典型表现 阵发性胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感 常放射至心前区 左上肢 持续数分钟 休息后或用硝酸酯制剂可缓解消失 机理心肌缺血缺氧 酸性代谢产物或多肽类物质堆积 刺激心内交感神经末梢 信号经1 5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑 产生痛觉 同时引起相应脊髓段脊神经分布的皮肤区域的压榨感和紧缩感 心绞痛分类根据引起的原因和疼痛的程度 国际上习惯分为三类 稳定性心绞痛 又称轻型心绞痛 一般不发作 仅在体力活动过度增加 心肌耗氧量增多时发作 冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔 75 恶化型劳累性心绞痛 一般由稳定性心绞痛转化而来 是一种进行性加重的心绞痛 临床上颇不稳定 在负荷时 休息时均可发作 光镜下常可见心肌纤维化 自发型变异性心绞痛 多无明显诱因 常在休息或梦醒时发作 患者冠状动脉明显狭窄 亦可因靠近斑块处动脉痉挛所致 2 心肌梗死 myocardialinfarction MI 概念 冠状动脉供血中断而导致较大范围心肌的缺血性坏死 病因和发病机理 冠状动脉粥样硬化使管腔高度狭窄 伴血栓形成或斑块内出血 冠状动脉痉挛
