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1、第二节脑梗死Cerebralinfarct CI 学习内容 脑梗死的基本概念脑血栓形成的病因和发病机制脑血栓形成的病理分期和临床表现脑血栓形成的临床表现和诊断 鉴别诊断和治疗脑栓塞的病因 诊断依据和治疗腔隙性脑梗死的临床表现和诊断 治疗 是缺血性卒中 ischemicstroke 的总称脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死 脑软化 概念 脑梗死 CI 包括脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞等约占全部脑卒中的70 脑动脉主干 皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞 血栓形成使脑局部血流减少 供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 一 脑血栓形成 脑梗死最
2、常见的类型 颈总动脉与颈内 颈外动脉分叉处大脑前 中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段 分叉部 病因 发病机制 是本病的基本病因 特别是动脉粥样硬化 高血压病 糖尿病 高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉 管径500 m以上 常见部位 1 动脉硬化 结缔组织病 抗磷脂抗体综合征 细菌 病毒 螺旋体感染等 病因 发病机制 2 动脉炎 病因 发病机制 药源性 如可卡因 安非他明 血液系统疾病 红细胞增多症 血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血 镰状细胞贫血等 Moyamoya病 脑淀粉样血管病 肌纤维发育不良 夹层动脉瘤等 3
3、其他少见病因 1 病理 脑梗死发生率颈内动脉系统约占4 5椎 基底动脉系统约1 5 病理 病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化 血管炎 血栓形成 栓子梗死区脑组织软化 坏死 白色梗死 大面积脑梗死可发生出血性梗死 红色梗死 病变血管依次为 颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎 基底A 超早期 1 6h 部分血管内皮细胞 神经细胞 星形胶质细胞肿胀 线粒体肿胀空化 急性期 6 24h 缺血脑组织苍白 轻度肿胀 神经细胞 胶质细胞 内皮细胞明显缺血改变 坏死期 24 48h 大量神经细胞消失 胶质细胞坏变 中性粒细胞 淋巴 巨噬细胞浸润 脑组织水肿 软化期 3d 3w 病变区液化变软 恢复期 3 4w后 坏
4、死脑组织被格子细胞清除 脑组织萎缩 小病灶形成胶质瘢痕 大病灶 中风囊 病理 病理生理 1 病理 脑缺血性病变病理分期 脑组织对缺血 缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血 5min 脑梗死 病理 病理生理 2 病理生理 神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元 胶质C 内皮C均坏死 存在侧支循环 部分血供有大量可存活神经元如血流恢复 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 病理 病理生理 2 病理生理 中心坏死区 完全缺血 脑细胞死亡周围缺血半暗带 ischemicpenumbra 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶 脑血流
5、再通超过此时间窗可产生再灌注损伤 reperfusiondamage 病理 病理生理 2 病理生理 治疗时间窗 therapeutictimewindow TTW 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内 病理 病理生理 2 病理生理 再灌注损伤机制 自由基 freeradical 瀑布式 连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用 酸中毒等 缺血半暗带 再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念 减轻再灌注损伤应积极进行脑保护 抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓 多见于中老年人安静 睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻 无力等局灶性体征在发病后10余h
6、 1 2d达高峰意识清楚 轻度意识障碍 临床表现 脑梗死一般临床表现 可无症状 取决于侧支循环 单眼一过性黑矇偶见永久性失明 视网膜动脉缺血 Horner征 颈上交感神经节后纤维受损 伴对侧偏瘫 偏身感觉障碍 同向性偏盲等 大脑中动脉缺血 优势半球伴失语症 非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱 血管杂音 可有晕厥发作 痴呆 临床表现 脑梗死常见的临床综合征 1 颈内动脉闭塞综合征 主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫 均等性偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 三偏 优势半球 完全性失语 非优势半球 体象障碍 临床表现 脑梗死常见的临床综合征 2 大脑中动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征 2 大脑中动脉闭塞综
7、合征 皮质支闭塞 上部分支卒中 眶额 额部 中央前回 顶前部分支 病灶对侧面部 手 上肢轻偏瘫 感觉缺失伴Broca失语 优势半球 体象障碍 非优势半球 无同向性偏盲 临床表现 脑梗死常见的临床综合征 2 大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 下部分支卒中 颞极 颞枕 颞叶前中后分支 对侧同向性偏盲 下部视野受损较重 对侧皮质感觉 图形觉 实体辨别觉 明显受损病觉缺失 穿衣失用 结构性失用等 无偏瘫优势半球Wernicke失语 非优势半球急性模糊状态 临床表现 2 大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫 可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见
8、的临床综合征 临床表现 3 大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞 无症状 对侧代偿 分出前交通动脉后闭塞 对侧中枢性面舌瘫 下肢瘫尿潴留 尿急 旁中央小叶受损 淡漠 反应迟钝 欣快 缄默等 额极 胼胝体受损 强握 吸吮反射 额叶受损 优势半球出现Broca失语 上肢失用 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 3 大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍 胼周 胼缘动脉闭塞 对侧肢体短暂性共济失调 强握反射 精神症状 眶动脉 额极动脉闭塞 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 3 大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫 上肢近端轻瘫 累及内囊膝部 部分前肢 脑梗死
9、常见的临床综合征 临床表现 4 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞对侧同向性偏盲 上部视野受损较重 黄斑视力可不受累 大脑中 后动脉双重供血 优势半球枕叶受累 命名性失语 失读 不伴失写 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 4 大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹 动眼神经瘫 核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜 verticalskewdeviation 双侧大脑后动脉闭塞皮质盲 记忆受损 累及颞叶 不能识别熟悉面孔 面容失认 幻视 行为综合征 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 4 大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑穿通动脉 红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调 意向性震颤舞
10、蹈样不自主运动对侧感觉障碍 丘脑膝状体动脉 丘脑综合征对侧深感觉障碍 自发性疼痛 感觉过度轻偏瘫 共济失调 舞蹈 手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 5 椎 基底动脉闭塞综合征 基底动脉 双侧椎动脉闭塞 脑干梗死 危及生命眩晕 呕吐 四肢瘫 共济失调 昏迷 高热中脑受累 中等大固定瞳孔脑桥病变 针尖样瞳孔 眼球垂直性反向偏斜 娃娃头 冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视 垂直性眼球运动可受损 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 5 椎 基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞Weber综合征 动眼神经交叉瘫 Benedit综合征 同侧动眼神经瘫 对侧不自主运动 脑梗死常见的临床
11、综合征 临床表现 脑桥支闭塞Millard Gubler综合征 外展 面神经交叉瘫 Foville综合征 同侧凝视麻痹 周围性面瘫 对侧偏瘫 5 椎 基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 小脑上 小脑后下 小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕 呕吐 眼震 共济失调 站立不稳 肌张力降低等脑干受压 颅内压增高症状 5 椎 基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 基底动脉尖分支小脑上动脉 大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部 栓塞多在基底动脉尖 Caplan 1980 报道 主要供血 中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧 枕叶 基底动脉尖综合征 5 椎 基底动脉闭塞综合征 脑梗死常
12、见的临床综合征 临床表现 临床表现 脑梗死常见的临床综合征 5 椎 基底动脉闭塞综合征 眼球运动 瞳孔异常单 双侧动眼神经部分 完全麻痹一个半综合征 眼球上视不能 上丘受累 光反应迟钝 调节反应存在 类A R瞳孔 顶盖前区病损 一过性 持续数日的意识障碍 中脑 丘脑网状激活系统受累 对侧偏盲 皮质盲 枕叶受累 严重记忆障碍 颞叶内侧受累 基底动脉尖综合征 临床表现 脑梗死常见的临床综合征 5 椎 基底动脉闭塞综合征 诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变 动眼神经麻痹 垂直注视障碍无明显运动 感觉障碍皮质盲 偏盲严重记忆障碍确诊 CT MRI双侧丘脑 枕叶 颞叶 中脑病灶 基底动脉尖综合
13、征 6 小脑后下动脉 椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧 Wallenberg 综合征 脑干梗死最常见类型眩晕 呕吐 眼球震颤 前庭神经核 交叉性感觉障碍 三叉N脊束核 对侧交叉脊髓丘脑束 同侧Horner征 下行交感神经纤维 饮水呛咳 吞咽困难 声音嘶哑 疑核 同侧小脑性共济失调 绳状体 小脑受损 小脑后下动脉解剖变异多 常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征 临床表现 特殊类型的脑梗死 椎 基底动脉主干梗死意识障碍 四肢瘫 多数脑神经麻痹 进行性加重明显脑水肿 颅内压增高征象 甚至发生脑疝 临床类型 1 大面积脑梗死 颈内动脉主干 大脑中动脉主干 皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障
14、碍向病灶对侧凝视麻痹 特殊类型的脑梗死 临床类型 2 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction CWSI 是相邻血管供血区分界处 边缘带 borderzone 缺血典型为颈内动脉严重狭窄 闭塞伴血压降低心源性 动脉源性栓塞卒中样发病 症状较轻 恢复较快 特殊类型的脑梗死 临床类型 2 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction CWSI 皮质前型 大脑前 中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫 偏身感觉障碍情感障碍 强握反射 局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语 特殊类型的脑梗死 临床类型 2 分水岭脑梗死 cerebralwat
15、ershedinfarction CWSI 皮质后型 大脑中 后动脉 大脑前 中 后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶 枕 颞交界区偏盲 下象限盲为主皮质性感觉障碍 无偏瘫或较轻情感淡漠 记忆力减退 Gerstmann综合征主侧病变 经皮质感觉性失语 非主侧 体象障碍 特殊类型的脑梗死 临床类型 2 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction CWSI 皮质下型 大脑前 中 后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支 Heubner动脉 与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质 壳核 尾状核等纯运动性轻偏瘫 感觉障碍 不自主运动等 特殊类型的脑梗死 临床类型
16、3 出血性脑梗死 hemorrhagicinfarct 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出 继发出血常见于大面积脑梗死后 特殊类型的脑梗死 临床类型 4 多发性脑梗死 multipleinfarct 2个 以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致 1 神经影像学检查CT检查 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 图8 6 病后2 15d 均匀片状 楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿 占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2 3w 模糊效应 CT难以分辨病灶梗死吸收期 水肿消失 吞噬细胞浸润 图8 6CT示低密度脑梗死病灶 辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死 梗死后数hT1WI低信号 T2WI高信号病灶 图8 7 出血性梗死混杂T1WI高信号DWI发病2h内可显示病变 图8 7MRI显示右颞 枕叶大面积脑梗死 A T1WI B T2WI 右侧外侧裂池明显变窄 脑沟几乎消失 辅助检查 辅助检查 DSA发现血管狭窄 闭塞部位显示动脉炎 Moyamoya病 动脉瘤 动静脉畸形 图8 8DSA显示闭塞大脑中动脉 2 腰穿检查不能做CT检查 临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压 CSF常规正常 辅助检查
