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1、第九篇结缔组织病和风湿性疾病 第二章 类风湿关节炎 RheumatoidArthritis RA 学时数 2学时 1 掌握RA的临床表现 诊断和治疗 2 了解RA的病因 发病机制 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病 滑膜炎反复发作 导致关节破坏 甚至残废 60 70 的患者在活动期血清中出现类风湿因子 rheumatoidfactor RF RA呈全球性分布 患病率 我国为0 32 0 36 欧美白人1 概述 一 感染因子 可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展 改变滑膜细胞或
2、淋巴细胞基因表达 活化B细胞 T细胞和巨噬细胞 释放细胞因子 分子模拟 molecularmimicry 二 遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因 HLA DR HLA DQ以及HLA以外的基因被证明与RA的发病 发展有关 病因 机体免疫功能异常抗原 Ag 进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子 B细胞活化 浆细胞 分泌大量免疫球蛋白 形成免疫复合物 关节炎等 抗原 Ag 滑膜的巨噬细胞活化 Th细胞浸润 IL 2 IFN TNF IL 1 IL 6 IL 8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程 发病机制 滑膜炎 synovitis 关节炎急性期滑膜炎 渗出性和细胞浸润慢性期滑
3、膜炎 滑膜细胞增生 间质层大量炎症细胞浸润 微血管新生 血管翳 pannus 形成 软骨和骨破坏血管炎 vasculitis 关节外病变 病理 正常 滑膜炎 发病见于成人任何年龄 80 发病于35 50岁 女性多见 男 女 3 1多数缓慢而隐匿起病 病情多呈慢性 反复发作且个体差异大 一般症状有低热 乏力 全身不适 体重下降 关节炎特点 主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎 临床表现 关节表现 晨僵 morningstiffness 是病情活动指标之一 疼痛 pain 压痛 tenderness 对称性 持续性 腕 掌指和近端指间关节最常受累 关节肿胀 swelling 因关节腔内积液
4、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形 jointdeformity 颈椎受累 颈痛 活动受限 脊髓受压 肩 髋关节受累 局部疼痛和活动受限 但很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重 甚至张口受限 特殊关节表现 关节功能状态分级 美国风湿病学会 级 能照常进行日常生活和各项工作 级 可进行一般的日常活动和某种职业工作 但参与其他项目活动受限 级 可进行一般的日常活动 但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 1 类风湿结节 rheumatoidnodules 提示RA病情活动 2 类风湿血管炎可出现在任何系统 3 肺 肺间质病变 结节样改变
5、胸膜炎 关节外表现 类风湿皮下结节 4 心脏损害 心包炎是最常见心脏受累的表现 5 胃肠道 上腹痛 恶心 黑便等 应注意抗风湿药的损伤 6 肾损害 药物损伤 淀粉样变性 7 神经病变损害 脊髓受压 腕管综合征 多发性神经炎 8 血液系统贫血 白细胞减少 血小板减少Fetly综合征 Fetlysyndrome RA伴有脾大 中性粒细胞减少等 9 干燥综合征 Sj gren ssyndrome SS 约30 40 患者有继发性SS 实验室和其他检查 血常规 bloodroutine 轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 红细胞沉降率 erythrocytesedimentationrate ESR
6、观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白 Creactiveprotein CRP 观察疾病活动性和严重性的指标 自身抗体检查 类风湿因子 rheumatoidfacter RF 有IgM型RF 1gG型RF和IgA型RF 临床工作中多检测IgM型RF 见于约70 的患者 其数量与RA的活动性和严重性呈比例 RF也出现在多种其他疾病 5 的正常人可以出现低度的RF 抗角蛋白抗体 anti keratinantibodies AKA 抗核周因子 anti perinuclearfactors APF 抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 anti filaggrinantibody AFA 抗环瓜氨酸肽抗
7、体 anti cycliccitrullinatedpeptideantibody anti CCP 上述各抗体对RA的敏感性较RF低 但特异性较RF高 达90 以上 有助于RA的早期诊断 抗角蛋白抗体谱 名称阳性率 特异性 RF60 7886AKA44 7390APF48 6692AFA47 6993anti CCP47 8296 类风湿关节炎的自身抗体 其他免疫学检查 免疫复合物 immunocomplex IC 70 患者血清中出现各种类型的免疫复合物 尤其是活动期和RF阳性患者 补体 complement C 急性期和活动期 患者血清补体均有升高 少数有血管炎者出现低补体血症 关节滑液
8、 synovialfluid 正常关节腔滑液不超过3 5ml 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200 106 L 粘度高 关节炎滑液WBC2000 106 L 75000 106 L 中性粒细胞占优势 粘度差 类风湿结节的活检 其他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期I期关节端的骨质疏松 II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期关节面出现虫凿样破坏性改变 期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT 可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI 可以显示关节软组织早期病变ECT 可显示全身骨骼及关节情况 影像学检查 关节影像 X线 ECT 肺间质病变 美国风湿病学会1987年的RA分类
9、标准 一些早期或不典型的患者 需结合RA临床特点 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析 诊断标准 RA分类标准 美国风湿病学会1987年 晨僵持续1小时 每天 病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿 至少6周 腕 掌指 近端指关节肿 至少6周 对称性关节肿至少6周 有皮下结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 血清类风湿因子含量升高 有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎 鉴别诊断 强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis AS 银屑病关节炎 psoriaticarthritis PA 骨性关节炎 osteoarthritis OA 系统性红斑狼疮 syste
10、miclupuserythematosus SLE 其他病因的关节炎 风湿性关节炎 反应性关节炎 治疗 目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展 防止和减轻关节的破坏 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 措施 一般性治疗 药物治疗 外科手术治疗等 其中以药物治疗最为重要 早期诊断 早期治疗是RA治疗的关键 一般性治疗 休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法 药物治疗 一 非甾体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAID 作用机制 通过抑制环氧酶 COX 的作用 减少前列腺素合成 产生抗炎止痛作用 COX有两种同功酶 COX
11、 1 COX 2 种类 非选择性COX抑制剂 消炎痛 吲哚美辛 等选择性COX 2抑制剂 西乐葆 塞来昔布 等不良反应 二 改变病情抗风湿药 diseasemodifyingantirheumaticdrug DMARD 能改善RA患者的关节症状 阻止关节结构的破坏 但它们不能彻底消除滑膜炎症反应 早期 联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏 起效较慢 常用的DMARD种类 甲氨蝶呤 methotrexate MTX 柳氮磺吡啶 sulfasalazine 来氟米特 1eflunomide 羟氯喹 hydroxychloroquine 金制剂 goldsalts 青霉胺 penicil
12、lamine 雷公藤总苷 tripterygiumglycosides 硫唑嘌呤 azathioprine 环孢素 ciclosporin 肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 三 糖皮质激素 glucocorticoid GC 强大的抗炎作用 可迅速缓解关节炎症状 改善关节功能 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 不良反应 四 实验性治疗 外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 其他治疗 包括物理 康复 职业训练 心理等治疗 预后 影响预后的因素 疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性 死亡原因内脏血管炎 感染 淀粉样变性等 1 如何诊断类风湿关节炎 2 RA有哪些特殊临床表现 3 什么是RA的治疗目的 4 影响RA预后的因素有哪些 复习思考题
