第九章口腔颌面部感染

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1、第九章口腔颌面部感染 第一节概述 感染 infecfimon 是指由各种生物因子在宿主体内繁殖及侵袭 在生物因子与宿主相互作用下导致机体产生以防御为主一系列全身与局部组织反应的疾患 病因 多为化脓性炎症 常见的致病菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌等 感染途径 牙源性感染 腺源性感染 外伤性感染 血源性感染 医源性感染等 口腔颌面部感染的特点 口腔颌面部器官位置表浅 利于早期发现 颜面血运丰富 抗感染能力强 急性根尖周炎早期疼痛明显 局部肿胀不明显 急性化脓性颌骨骨髓炎早期全身症状反应明显 局部肿胀不明显 颌面部有很多潜在的筋膜间隙充满疏松结缔组织 且相互通连 构成化脓性感染

2、蔓延的通道 颜面部的静脉瓣发育不完善 少而薄弱 关闭不全 直接或间接地与颅内海绵窦相连 危险三角区炎症时 可引起海绵窦血栓性静脉炎 脑膜炎 脑脓肿等严重并发症 口腔是与外界相通连的开放性孔道 容易受到外界各种致病因素的侵袭 第二节下颌第三磨牙冠周炎 智齿冠周炎是指 第三磨牙萌出或阻生牙齿周围的软组织发生炎症 下颌多见于上颌第三磨牙 病因 1 萌出迟缓 易发生阻生 2 覆盖在牙冠表面的软组织形成较深的龈袋 是食物残屑积存和细菌繁殖 不易自洁 3 对颌牙的咬合创伤 4 感冒 睡眠不足 过度疲劳 月经期等机体抵抗力低下时 易引起冠周炎的急性发作 临床表现 1 多发生在18 25岁的青年 2 大多呈急

3、性过程 患侧牙龈肿痛不适 自发性跳痛 进食 咀嚼 吞咽加重 不同程度的张口受限 局部症状加重时 可出现畏寒 发热 食欲减退等全身症状 3 查体可见下颌第三磨牙萌芽不全 牙冠周围软组织红肿 糜烂 触痛 重者可形成冠周脓肿 下颌角部肿胀 牙痛 患侧淋巴结肿大 触痛 4 可引起邻近组织器官各间隙的感染 并发症 1 骨膜下脓肿 2 颊漏 3 下颌骨边缘性骨髓炎 4 翼下颌间隙感染 5 咽旁间隙感染 扁桃体周围脓肿 治疗 1 全身用药 理疗 2 局部治疗 保持口腔清洁 生理盐水或复方硼砂含漱剂含漱 龈袋冲洗上药 切开引流术 智齿拔除术 牙位不正 阻生牙 无对合 冠周炎反复发作 第三节口腔颌面部间隙感染

4、定义 是颌面部和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称 又称颌周蜂窝织炎 间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎 化脓局限期称为脓肿 病因 致病菌以溶血性链球菌为主 其次为金黄色葡萄球菌 气性坏疽杆菌等 牙源性感染多见于成人腺源性感染多见于幼儿血源性感染多见于损伤 临床表现 局部症状 1 急性 红 肿 热 痛和功能障碍 感染涉及咀嚼肌 张口受限 位于口底 舌根 咽旁 进食 吞咽 呼吸障碍 2 慢性 炎性侵润块或经久不愈的瘘管 全身症状 毒素吸收轻者 全身反应轻微或不明显 发热 畏寒 头痛 全身不适 白细胞总数升高 重者 代谢紊乱 电解质失衡 肝 肾功障碍 败血症 休克 中毒性脑病 慢性长期流脓 营养不良 治疗

5、 综合治疗是处理炎症性疾病的基本原则 1 全身治疗 抗菌素使用 G 青霉素 G 庆大霉素 厌氧菌 甲硝唑 纠正代谢紊乱及水电解质失衡 体温过高 物理降温 纠正休克 升压药 激素 营养药物 2 局部治疗 理疗及外敷药 3 切开引流术 手术目的 使脓液 坏死感染物迅速排出 减少毒素吸收 减轻局部肿胀 疼痛及张力 缓解对呼吸道和咽腔的压迫 避免发生窒息 可防止感染向邻近间隙蔓延 防止向颅内 纵隔和血液扩散 避免严重并发症 可防止发生边缘性骨髓炎 手术指针 发病时间 牙源性感染3 4天 腺源性感染5 7天 经抗生素治疗后 仍高热不退 白细胞总数及中性白细胞明显增高者 局部肿胀 跳痛 压痛明显者 局部有

6、凹陷性水肿 有波动感 或穿刺抽出脓者 腐败坏死性感染 应早期广泛切开引流 脓肿已穿破 但引流不畅者 手术要点 应有利于引流通畅 不影响面容 避开重要解剖结构 切开部位 1 脓肿的最低部位 波动最明显处 2 切口应与皮纹一致 3 切口力求在隐蔽处 4 避开面神经 大涎腺导管及颜面主要血管 切开原则 1 腐败坏死性蜂窝织炎应广泛切开 2 一般化脓性切口不宜过大 足够引流 3 分层钝性分离 各脓腔应贯通引流 4 骨膜下脓肿要切开骨膜 保持引流通畅 根据脓腔的大小深浅选择引流物 创口处理 根据引流脓液的多少脓多勤换 脓少少换 4 清除病灶 拔除患牙 死骨及病灶清除术 颌面间隙关系图 常见间隙感染 眶下

7、间隙感染咬肌间隙感染翼颌间隙感染颌下间隙感染口底蜂窝织炎 眶下间隙感染 部位 位于面前部 眼眶下方 上颌骨前壁和表情肌之间 病因 炎症多来自上颌前牙 双尖牙 上唇及鼻侧的化脓性感染 临床表现 眶下区弥散性肿胀 下睑水肿 眼裂变小或不能睁眼 鼻唇沟 前庭沟消失 同侧上唇或有肿胀 眶下神经受压而有剧烈疼痛 治疗要点 切开引流多在前牙或双尖牙区口腔前庭沟作横形切口 咬肌间隙感染 位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间 感染多来自下颌第三磨牙冠周炎 下颌磨牙的根尖周炎或下颌骨骨髓炎 临床表现 以下颌角为中心的腮腺嚼肌区弥漫性肿胀与压痛 有严重的开口困难 脓肿很难自行破溃 不易触及波动 也不易向周围扩散 常并发下

8、颌骨升支边缘性骨髓炎 治疗要点 口外切口 下颌角下缘1 2cm处与下颌骨下缘平行 作长5 7cm的弧形切口避免损伤面神经下颌缘支及颌外动脉 并探查下颌升支有无粗糙不平 以排除边缘性骨髓炎 张口度 自身手合拢时食指 中指 无名指三根指节的宽度 约3 7cm 轻度张口受限 上下切牙切缘间距仅可置入二横指 2 3cm中度张口受限 上下切牙切缘间距仅可置入一横指 1 2cm重度张口受限 上下切牙切缘间距不能置入一横指 1cm 翼颌间隙感染 位于下颌升支与其内侧的翼内肌之间 内有下牙槽神经 舌神经颌下牙槽动静脉通过 感染来源常见为下颌第三磨牙根尖感染或冠周炎等 少数为医源性感染 麻醉时消毒不严 临床表现

9、 张口受限 甚至牙关紧闭 翼颌间隙位置深 外表肿胀不明显 翼颌皱襞处粘膜水肿 全身症状较重 治疗要点 同咬肌间隙感染 颌下间隙感染 位于下颌体与二腹肌前后腹之间的颌下三角内 内有颌下腺 颌下淋巴结 脂肪组织 血管和神经 成人感染多来自下颌磨牙根尖感染 幼儿多见为上呼吸道感染继发颌下淋巴结的炎症 临床表现 颌下区弥漫性肿胀 触痛 皮肤潮红 脓肿形成时可见凹陷性水肿 有波动感 轻度开口困难与吞咽疼痛 多伴有不同程度的全身症状 炎症沿下颌舌骨肌引起舌下间隙肿胀咽旁间隙 向内颏下间隙 甚至对侧 向下颈部扩散 治疗要点 切开引流 下颌骨下缘1 5 2cm 作3 5cm长的平行下颌骨下缘的切口 口底蜂窝织

10、炎 是波及双侧颌下 舌下 颏下的多间隙感染 可以是化脓性的 也可以是腐败坏死性的蜂窝织炎 由下颌牙根尖周围炎 冠周炎 急性颌骨骨髓炎 口炎及口底 颌骨损伤所引起 临床表现 1 化脓性 病变局限于一侧舌下及颌下区 病情发展时炎症可波及整个口底间隙 口底呈弥漫性肿胀 2 腐败坏死性 病变主要在口底肌肉深层 其特征为广泛性软组织肿胀 范围可扩展上至面颊部 下至颈上部 甚至胸前 颌周口底红肿坚硬如木板 剧痛可扪及捻发音 口底粘膜高度水肿 舌体被抬高 舌体运动受限 患者语言不清 吞咽困难 甚至出现呼吸困难 3 全身中毒症状严重 脉博快弱 血压下降 但体温往往不高 治疗 1 药物治疗后 应早期切开减压及引

11、流 横形或 T 形刀口 2 窒息者气管切开 3 用3 双氧水 1 5000高锰酸钾液冲洗 第四节颌骨骨髓炎 分类 化脓性骨髓炎特异性骨髓炎放射性骨髓炎 一 化脓性颌骨骨髓炎 Pyogenicosteomyelitisofjaws 多发生于青壮年 一般以16 30岁最高男性 女性占各类颌骨骨髓炎的90 主要发生于下颌骨婴幼儿化脓性骨髓炎以上颌骨最为多见 感染来源 金葡菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌 变形杆菌等 多见于混合细菌感染 临床表现 急性期 全身症状局部症状慢性期 全身症状局部症状 临床表现 临床上常将化脓性颌骨骨髓炎分为 中央型颌骨骨髓炎边缘型颌骨骨髓炎 中央型颌骨骨髓炎 先在骨

12、髓腔内 再由颌骨中央向外扩散 并可累积骨密质及骨膜 上颌骨疏松 血循环丰富 侧支多易早期穿破引流至口腔 下颌骨致密 单一血管供应 侧支少 不易引流 造成大块死骨 中央型颌骨骨髓炎 急性期临床发展过程分为慢性期 中央型颌骨骨髓炎急性期 全身高热 血象白细胞计数20 109 L食欲减退 乏力 恶化可出现中毒症状 甚至败血症局部常局限于牙槽突及颌骨体部的骨髓内 症牙有剧烈自发性疼痛 牙伸长 中央型颌骨骨髓炎急性期 如控制不力 局部可见有脓液从松动牙龈袋内溢出 继续发展破坏骨密质穿破骨膜 则由粘膜或皮肤溃破形成多数瘘管 局部可出现下唇麻木 张口受限 在上颌还可伴有上颌窦炎 鼻腔流脓 扩散到各间隙引起感

13、染 中央型颌骨骨髓炎慢性期 常在急性期治疗不彻底而转为慢性期 全身体温可正常或低热 局部肿痛明显减轻 饮食 睡眠恢复 但瘘口或切口仍时有脓液溢出 中央型颌骨骨髓炎慢性期 临床特点 口腔内或颌面部皮肤有多数瘘孔 大量肉芽组织增生 长期排脓 有时有死骨排出 如有大块死骨形成 下颌骨可发生病理性骨折 儿童化脓性骨髓炎多由于上颌牙根尖周炎而发生上颌骨骨髓炎 破坏恒牙胚 影响患侧颌骨发育 造成面部畸形 边缘性颌骨骨髓炎 是指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变 常在颌周间隙感染的基础上发展而来 下颌骨为好发部位 以下颌支和下颌角居多 边缘性颌骨骨髓炎 发病过程有急性期和慢性期 急性期 临床上与

14、颌周间隙感染相似应避免其进入慢性期慢性期 腮腺咬肌区弥漫性肿胀 局部轻压痛 病程较长 反复发作 如有张口受限 说明炎症侵犯咬肌 边缘性颌骨骨髓炎 根据病理损害特点分为 1 增生型2 溶解破坏型 边缘性颌骨骨髓炎增生型 多见于青年人 病人抵抗力强 病菌致病力弱 骨质破坏不明显 病理组织学见有骨密质增生 骨松质硬化 骨膜反应活跃 全身症状不明显 局部发展缓慢 局部有不适或轻压痛 X线拍下颌骨后前位片有骨密质增生 边缘性颌骨骨髓炎溶解破坏型 多发生于急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎后 骨膜 骨密质已被溶解 常在粘膜下形成脓肿 自溃或切开引流后遗留瘘孔并长期从瘘孔流脓 X线片 见骨质破坏 疏松 有小块死骨形

15、成 界限不清 但反复发作后 能形成广泛的骨坏死 颌骨骨髓炎诊断 根据病因 临床表现 X线检查等应能做出正确诊断慢性颌骨骨髓炎诊断依据 1 有瘘道形成和溢脓2 死骨形成 从瘘孔排出小块死骨3 用探针可触及骨面粗糙4 全身症状不明显 饮食睡眠正常 颌骨骨髓炎诊断 X线片在骨髓炎的急性期常看不到骨破坏 一般在2 4周后 进入慢性期 有颌骨明显破坏后 X线才具诊断意义 X线片有骨质增生表现或骨质破坏 慢性骨髓炎 显著的骨膜增生反应 偶尔有坏死的骨碎片形成 颌骨骨髓炎鉴别诊断 颌骨骨髓炎鉴别诊断 下颌边缘型骨髓炎增生型与骨肉瘤 纤维骨瘤 下颌骨中央型颌骨骨髓炎与下颌骨中心性癌 上颌骨骨髓炎应排除上颌窦癌

16、 颌骨骨髓炎治疗 一 急性颌骨骨髓炎的治疗1 首先全身支持及药物治疗2 同时用必要的外科手术治疗 颌骨骨髓炎治疗 二 慢性颌骨骨髓炎的治疗进入慢性期有死骨形成时 必须手术方能全愈但中央型和边缘型骨髓炎手术不尽相同 二 新生儿颌骨骨髓 osteomyelitisofthejawintheneonate 一般指在出生后3个月内的化脓性中央型颌骨骨髓炎主要发生在上颌骨 下颌骨极少 感染来源 血源性 损伤性少见 泪囊炎和鼻泪管炎有时亦可伴发 二 新生儿颌骨骨髓临床表现 全身症状 高热 寒战烦躁 易致休克局部症状 主要出现面部 眶下及内眦部皮肤红肿 后扩散到眼睑 睑裂变窄 若有结合膜外翻或眼外突 提示有眶周蜂窝织炎 二 新生儿颌骨骨髓临床表现 极少形成大块死骨影响恒牙正常萌出可导致下睑外翻 颧部塌陷 治疗 首先 应用足量有效抗生素 同时给予支持治疗 根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素 有脓肿形成 尽早切开经引流 全身中毒症状明显 如肿胀区未进入化脓期 也可早期切开防止感染扩散 三 放射性颌骨坏死 radionecrosisofjaw 有增多趋势损伤程度与放射线照射时间和剂量有关各人之间耐受