《病毒性肝炎25712》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病毒性肝炎25712（161页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 病毒性肝炎ViralHepatitis 2 概述 病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病 3 各种肝炎 甲型病毒性肝炎 ViralHepatitisA 乙型病毒性肝炎 ViralHepatitisB 丙型病毒性肝炎 ViralHepatitisC 丁型病毒性肝炎 ViralHepatitisD 戊型病毒性肝炎 ViralHepatitisE 等 4 主要临床表现 乏力食欲减退厌油腻恶心腹胀肝肿大肝功能异常黄疸 5 讲解内容 病原学实验室检查流行病学诊断与鉴别诊断发病机理预后病理生理治疗病理解剖预防临床表现 6 病原学 Etiology 7 甲肝病毒示意图 8 病原学1 甲型
2、肝炎病毒HAV 嗜肝RNA病毒 球形 有核衣壳 无包膜 单股线形正链RNA7500个核苷酸5 端 非编码区 3 端 PolyA一个开放读码框架 ORF 3个编码区 P1区 核衣壳结构蛋白P2区 P3区 非结构蛋白 9 病原学1 甲型肝炎病毒HAV 实验动物 狨猴 黑猩猩抵抗力 100 5分钟 紫外线照射1小时1mg L氯30分钟可灭活1 4000福尔马林37 72小时 10 病原学2 乙型肝炎病毒HBV 嗜肝脱氧核糖核酸病毒科土拨鼠肝炎病毒 WHA 地松鼠肝炎病毒 GHSV 鸭乙型肝炎病毒 DHBV 11 乙肝病毒示意图 12 病原学2 乙型肝炎病毒HBV Dane颗粒 完整的HBV颗粒双层衣
3、壳 核心外衣壳 7nm 乙型肝炎表面抗原HBsAg核壳 核心抗原HBcAg e抗原HBeAg核心 环状双股DNA DNA聚合酶 病毒复制的主体 13 14 15 病原学2 乙型肝炎病毒HBV HBV基因 非闭合的双股环状DNA 长的负 L 链 短的正 S 链 L链 4个ORF S C P X区 S区 前S1 前S2 S基因 前S1 前S2抗原 HBsAg 变异则导致HBsAg阴性乙型肝炎 C区 前C C基因 HBcAg HBeAg P区 编码DNA多聚酶X区 编码X蛋白 16 病原学2 乙型肝炎病毒HBV 血清型及亚型 a d y r w 我国以adr和adw亚型为主据a抗原决定簇的核苷酸序列
4、 HBV分为6个基因型 A B C D E F 我国HBV多属B C型 17 病原学2 乙型肝炎病毒HBV 抵抗力 多数化学消毒剂的常用浓度可达到对HBV的消毒作用 20 恒定低温储存20年仍具有抗原性和传染性 故可低温保存病毒 实验动物 黑猩猩 长臂猿 美洲旱獭 美洲黄鼠 鸭 18 19 病原学2 乙型肝炎病毒HBV HBsAg 感染HBV3周时出现 急性者持续5周 5个月 慢性者可持续多年抗HBs HBsAg消失后数周出现 可保持多年前S1 前S2抗原 紧随HBsAg出现在血液中 与HBV活跃复制有关 也可作为评价药物疗效的指标 前S1抗体 潜伏期出现 前S2抗体 出现于HBV复制终止前后
5、 提示HBV清除 20 21 病原学2 乙型肝炎病毒HBV HBcAg 肝细胞坏死后释放入血 易与核心抗体形成抗原抗体复合物而不易检出 抗HBcIgM 存在与乙肝急性期及慢乙肝急性发作期 HBsAg阳性后2 4周出现抗HBcIgG 抗HBcIgM下降消失后出现 可持续多年 为HBV既往感染的标志窗口期 HBV感染时 HBsAg已消失 抗HBs尚未出现 血中仅能检出抗HBc 抗Hbe 此期可能有传染性 22 病原学2 乙型肝炎病毒HBV HBeAg 仅见于HBsAg阳性血清 稍后或同时于HBsAg在血中出现 为HBV活动性复制和传染性强的标志 抗HBe 紧随HBeAg消失而出现 表示HBV复制减
6、少和传染性减低前C区变异 HBeAg阴性 血循环中仍有HBV颗粒 23 病原学2 乙型肝炎病毒HBV HBV DNA 位于HBV核心 与HBeAg同时出现于血中 是HBV感染最直接 特异 灵敏的指标 分为游离型及整合型 HBVDNAP 位于HBV核心 具有逆转录酶特性 是直接反映HBV复制能力的指标 24 25 病原学3 丙型肝炎病毒HCV 黄病毒科球形 包膜和核心组成核心为全长约9400个核苷酸的单股正链线性RNA基因组非编码区 NCR 位于ORF的两端ORF的5 端为结构区基因 C区 核衣壳 E1和E2 被膜 区ORF的3 端为非结构区基因 NS1 NS4区 26 病原学3 丙型肝炎病毒H
7、CV 基因的两大特点 高度可变性和异源性高变区 HVR1 HVR2 E2N端aa1 27基因型 据C区 E1区 NS5区分为6个 1a 1b 2a 2b 3a等 病毒同源性 70 基因型与临床及流行病学有关 基因亚型 病毒同源性70 85 准种 病毒同源性98 100 27 病原学3 丙型肝炎病毒HCV 实验动物 黑猩猩抵抗力 1 1000氯仿 3 福尔马林 紫外线照射 100 6分钟 60 10分钟等可灭活 28 病原学4 丁型肝炎病毒HDV 须与HBV共生才能复制的一种缺陷病毒HDV位于肝细胞核内 在血中由HBsAg包被成球形颗粒基因组为一条单股环状闭合负链RNA组成HDV分为3个基因型
8、1 2 3 1型又分为1A 1B亚型 我国HDV为1型 HDV仅一个血清型抗HDV无保护作用动物模型 黑猩猩 旱獭 鸭 29 病原学5 戊型肝炎病毒HEV 无包膜球形颗粒基因组为单股正链RNA 全长7 2 7 6kb 由5 端非结构区 NS和3 端结构区 S 组成 5 端及3 端各有一个非编码区 NC 3个ORF ORF1位于NS区 编码与HEV复制有关的非结构蛋白 ORF2位于S区 编码病毒的衣壳蛋白 ORF3位于前两者之间 编码磷蛋白 30 病原学5 戊型肝炎病毒HEV 7个基因型 缅甸类似株基因型 墨西哥基因型 美国基因型 中国基因型 意大利基因型 希腊基因型等1个血清型 31 流行病学
9、 Epidemiology 32 传染源 甲肝及戊肝 急性期患者和亚临床型感染者HAV病毒血症 黄疸前2 3周 黄疸出现 血液有传染性甲肝患者于起病前2周和起病后1周粪便排HAV量最多戊肝患者于发病前9天至发病后8天粪便中可检出HEV 33 传染源 乙肝 丙肝 丁肝 急 慢性肝炎患者及病毒携带者急乙肝传染期自起病前数周始 持续整个急性期HBsAg阳性者传染性与e抗原 HBVDNA DNAP是否阳性有关丙肝患者传染期自症状出现前1 数周开始 传染性与肝病是否活动 HCVRNA是否阳性有关 但HCVRNA阴性不排除传染性 34 传播途径 甲肝 戊肝 粪 口途径为主 日常生活接触可致散发发病 水和食
10、物传播常为爆发流行的传播方式乙肝 血液和血制品 消毒不彻底的注射器 针头 皮肤划痕 针灸 文身 共用剃刀 牙刷 口腔就医不清洁 母婴传播等丙肝 血液和血制品 35 人群易感性 免疫力与流行特征 甲肝 普遍易感 隐性感染率高 感染后可产生持久免疫力 发达国家 发病率逐年下降 发病年龄由低年龄组儿童转向高年龄组发展中国家 抗HAV阳性率高 10岁时80 以上有抗HAV我国 人群高免疫屏障区 人群低免疫屏障区 36 乙肝 新生儿普遍易感 随年龄增长隐性感染获得免疫力的比例增加 感染后可获得一定程度的免疫力我国为乙肝高发区 HBsAg阳性率为9 68 年龄分布有10岁前 30 40岁两个高峰 农村高于
11、城市 南方高于北方 男性多于女性家庭聚集现象 37 丙肝 普遍易感高危人群 受血者 接受血制品 注射药瘾者 血透患者 接触血液的医护人员等多发生于成年人无明显季节高峰 38 丁肝 与乙肝地方性流行一致我国丁肝流行率不高 39 戊肝 普遍易感患病后可获得一定的免疫力但不持久 可再度感染主要在亚洲 非洲 中美洲发展中国家流行 40 发病机理 Pathogenesis 41 甲型肝炎 HAV经口感染可能先在肠道中增殖 经病毒血症阶段定位于肝肝脏的损伤可能与免疫反应有关 42 乙型肝炎 HBV进入人体后迅速由血流到达肝脏HBV可在肝细胞内复制 还可感染肝外组织乙肝的组织损伤与病毒的直接损伤作用有关 更
12、主要是T细胞和非T细胞对肝细胞的细胞毒作用 43 乙型肝炎 免疫状态急乙肝 机体免疫状态正常慢乙肝 免疫调节功能紊乱重型乙肝 免疫应答过强HBV携带者 免疫应答低下 44 丙型肝炎 HCV对肝细胞的直接损伤作用免疫病理机理参与 45 病理生理 Pathophysiology 46 黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞肿胀 汇管区炎症细胞浸润和水肿致胆汁排出受阻 47 48 49 50 51 肝性脑病 hepaticencephalopathy 血氨及其他毒性物质的潴积氨基酸比例失调来源于肠道的环状类物质不能在肝脏解毒 羟化后产物可扰乱正常神经传导 52 出血 肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进
13、致血小板减少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障重肝发生DIC致凝血因子和血小板缺乏等 53 54 腹水 早期腹水成因 钠潴留后期腹水成因 门脉高压 低蛋白血症 淋巴液生成增多 55 肝肾综合征 hepatorenalsyndrome HRS 由各种严重肝病所引起的功能性肾功能衰竭 肾脏本身无明显病理学改变成因 内毒素血症 肾血管收缩 肾缺血 PGE2减少 有效血容量下降等 56 肝肺综合征 hepatopulmonarysyndrom HPS 低氧血症和高动力循环症临床表现 胸闷 气促 胸痛 发绀 头痛等 严重者可昏迷成因 肺内毛细血管扩张 动 静脉分流 通气 血流比例失调 肺底
14、部不张 内毒素血症等 57 病理解剖 Pathologydissection 58 急性肝炎 acutehepatitis 肝脏肿大肝细胞气球样变或嗜酸性变性肝细胞灶性坏死与再生汇管区炎细胞浸润肝血窦内皮细胞增生 59 60 61 慢性肝炎 chronichepatitis 轻度慢性肝炎 G1 2 S0 2中度慢性肝炎 G3 S1 3重度慢性肝炎 G4 S2 4 62 重型肝炎 severehepatitis 急性重型肝炎 肝脏缩小 大量肝细胞坏死 网状纤维支架塌陷 肝细胞淤胆 肝细胞呈大块性坏死 亚大块性坏死或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿 亚急性重型肝炎 肝细胞新旧不等的亚大块坏死 小叶周边团
15、块状肝细胞再生 小胆管增生 重度淤胆 慢性重型肝炎 慢性肝病的背景下出现大块性或亚大块新鲜的肝实质坏死 63 肝硬化 活动性肝硬化 肝硬化伴明显炎症 包括小叶间隔内炎症 假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化 小叶间隔内炎症细胞少 假小叶周围边界清楚 再生结节内炎症轻 64 临床表现 Clinicalmanifestation 65 潜伏期 甲肝 15 45日 平均30日 乙肝 30 180日 平均70日 丙肝 15 150日 平均50日 丁肝 同乙肝戊肝 10 75日 平均40日 66 临床表现4型 急性型慢性型重型肝炎淤胆型肝炎 67 急性型 急性黄疸型肝炎 黄疸前期畏寒发热
16、皮疹关节痛 乏力 食欲不振 厌油腻 恶心呕吐 肝区疼痛 腹泻或便秘 尿黄 少数呈上呼吸道症状持续1 21日 平均5 7日 68 急性型 急性黄疸型肝炎 黄疸期发热减退消化道症状加重尿色加深 皮肤及巩膜黄染明显可有梗阻性黄疸表现可有肝脾肿大持续5 7日 69 急性型 急性黄疸型肝炎 恢复期黄疸消失症状减轻以至消失肝脾回缩肝功能恢复正常持续2周 4个月 70 急性无黄疸型肝炎 较急黄肝更常见 占急肝90 以上症状轻 无黄疸体征大多有肝肿大肝功轻 中度异常病程约3个月 71 慢性型 乙 丙 丁型肝炎可病情迁延致慢性肝炎诊断依据 慢肝病史超过半年 或原有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg携带史 本次又因同一病原再次出现肝炎症状 体征及肝功能异常者临床上按肝功能损害程度分为轻 中 重度 72 73 重型肝炎 发病率0 2 0 4 病死率高甲 乙 丙 丁 戊型均可引起重型肝炎同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎分为急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 74 暴发型肝炎 fulminanthepatitis 常有过劳 精神刺激 嗜酒 妊娠 合并感染 应用损肝药物等诱因既往无同型肝炎病史 起病急剧发
