病案分析与讨论_203

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1、病案分析与讨论 病案介绍 女性患者 43岁 54Kg右髋部疼痛逐渐加剧8年 加重1周病后精神 食欲 睡眠可 体力 体重下降不明显曾多次在当地行药物贴敷 具体用药不详否认有心脏病史 否认有肝 肾病史 否认药物过敏史 体格检查 T36 0 P78bpm R20bpm BP110 70mmHg神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏颈软 气管居中 胸廓对称心前区无隆起 HR78次 分 心音有力 心律整齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音双下肢无凹陷性水肿脊柱呈正常生理弯曲 实验室检查 血常规 凝血功能 电解质均无异常心电图正常尿常规示尿蛋白 胸部平片示心影饱满右股骨头无菌

2、性坏死 术前诊断 右股骨头无菌性坏死 拟行手术与麻醉 拟行右侧人工全髋关节置换术选择连硬外神经阻滞麻醉 麻醉经过 侧卧位选择L2 L3椎间隙穿刺经过顺利 置管通畅注入2 Lidocain5ml试验量出现平面后 追加注入L B混合局麻药9ml 麻醉平面控制在T10水平切皮前用Innovar1 2U 切皮后BP 80 50mmHg 加快输液 麻醉碱10mg BP 95 60mmHg置换关节前 骨髓腔渗血多 BP 78 45mmHg 补充胶体滴注麻醉碱10mg BP 98 60mmHg 手术历时2小时结束 术毕BP95 60mmHg术中失血约500ml 输入复方林格氏液1500ml 聚明胶肽1000

3、ml尿量约400ml神志清楚 生命体征稳定安送病房 术后经过 手术麻醉后2小时突发胸闷不适 曾一度意识模糊 不伴咳嗽 咳痰查体 BP 64 36mmHg P58次 分 R24次 分 双肺呼吸音清 未闻及明显干 湿性罗音 心律齐 各瓣膜区未闻及明显杂音手术切口干燥 无明显红肿 引流管通畅 引流出血性液体约250ml加强补液 予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静脉缓慢滴注 纠正血压 BP逐渐 98 67mmHg P 76次 分 休克 是一个多种病因引起的综合征机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程 休克与血压的关系 休克早期 微循环收缩期 血压可正常主动脉弓和颈

4、动脉窦压力感受器 血管舒缩中枢加压反射交感 肾上腺轴兴奋 儿茶酚胺释放肾素 血管紧张素分泌增加外周皮肤 骨骼肌小血管收缩内脏肝 脾 胃肠小血管收缩 休克中 晚期 微循环扩张 衰竭期 血压常 90mmHg血液滞留毛细血管通透性增加 血浆外渗红细胞和血小板聚集 血管内微血栓弥散性血管内凝血 判断 血压通常血压 90mmHg脉压 20mmHg是休克存在的表现脉率增快休克指数脉率 收缩压 mmHg 0 5无休克 1 0 1 5提示有休克 2 0严重休克 精神状态早期神志清楚 紧张 兴奋 大汗中期神志尚清楚 表情淡漠晚期意识模糊 谵妄或嗜睡 昏迷皮肤温度色泽发凉 发冷苍白或青紫尿量减少少尿或无尿 监测与

5、实验室检查 BP或IBP PCVPPCWP低于正常值6 12mmHg反映血容量不足较CVP敏感CO SVRCO正常值4 6L minSVR正常值100 130kPa s L 动脉血气分析arterialbloodgasanalysisPaO2低于60mmHg ARDS可能pH值 碱缺失 全身组织酸中毒情况动脉血乳酸盐或乳酸盐 丙酮酸盐比值 L P 乳酸盐1 1 5mmol L乳酸盐 丙酮酸盐比值 L P 10 1 DIC检查 三项以上异常 血小板计数 80 109 L凝血酶原时间 对照组3秒以上血浆纤维蛋白原 1 5g L血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotamineparacoagul

6、ationtest血涂片破碎RBC 2 处理 保证呼吸道通畅 鼻导管或面罩给氧头躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 补充血容量辅以血管活性药物充分扩容前提下应用血管活性药物积极治疗原发病纠正酸碱平衡失调轻的代酸 血浆HCO3 为16 18mmol L 经补液 输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂宁酸毋碱 治疗DIC改善微循环肝素抗凝 1mg kg 6小时一次皮质激素 本例辅助检查 急诊查心电图示T波改变心脏彩超示 二 三尖瓣少量返流 少量至中等量心包积液 EF 61 血常规检查 HGB53g L 血小板计数正常血电解质无异常血气分析pH7 422无明显酸碱平衡异常查D 二聚体56

7、91ug ml 考虑有肺栓塞可能 D二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化 结合患者突发胸闷伴呼吸困难 并出现血压下降 考虑大面积肺栓塞可能 应行溶栓治疗存在相对禁忌症 溶栓治疗可能引起手术创口广泛出血 暂行抗凝治疗 静脉使用肝素钠 监测凝血功能 次日 多巴胺静脉维持下 生命体征较稳定 无咳嗽 咳血 胸闷 呼吸困难及胸痛CT检查未见肺栓塞征象测中心静脉压力为2 0cmH2O加快补液速度 扩容以输红细胞 血浆 低分子右旋糖苷 白蛋白为主 中心静脉压控制在10cmH2O 扩容后利尿加大甲基强的松龙抗休克 抑制炎症反应反复出现低血压 分析讨论 术后低血压的可能原因 硬膜外神经阻滞麻醉扩血管作用术毕2小时

8、硬膜外神经阻滞麻醉术后仍存在阻滞效应 外周容量血管扩张 回心血量减少患者还未有伤口疼痛的感觉麻醉中由于低血压曾在术中使用过麻黄碱 麻黄碱在术后2个多小时代谢后逐渐失去其收缩血管 提升血压的作用BP64 36mmHg虽然较低 但心率只有58次 分 硬膜外麻醉阻滞平面未超过T10水平 心交感神经未被阻滞 心率不应只有58次 分单纯的低血容量休克应会出现心率反射性的增快 失血术后2小时复查血红蛋白仅有HGB53g L术中已有近500ml 手术结束后虽切口表面无明显渗血 但引流管中引流出血性液体约250ml 总共约750ml术毕补液速度过慢 休克后中心静脉压测量结果的证实 所以出现低血容量休克心率慢不

9、能用低血容量休克解释 可能与麻醉和心包积液有关 输血指征 患者一般情况良好 Hb 100g L 不必输血Hb 70g L的急性贫血 应考虑输注浓缩红细胞当Hb在70 100g L之间时 应根据患者的心血管系统的状况 年龄 预测血液可能进一步丢失 及患者的氧合状况 最适标准 Hb Hct的底限 一般Hb为6 8g L Hct为20 22 估算最大允许失血量 EABL Hct术前 Hct允许值 BV Hct术前EABL Hb术前 Hb允许值 BV Hb术前血容量按公斤体重算成人70ml kg 新生儿80ml kg 心包积液引起的心源性胸部平片示心影饱满尿常规示尿蛋白 急查心脏B超示心包明显积液术中

10、 术后失血偏多 而输液的种类和比例不当 输入的晶体溶液过多 血浆胶体渗透压低 液体逐渐漏出至心包ECG较术前有所改变也可得以佐证心率较术中 术前减慢 无颈静脉怒张和中心静脉压过低不能解释 过敏性应用聚明胶肽低血压呼吸困难急性速发变态反应无皮疹 气道阻力不高 肺栓塞术后突发胸闷不适 血压下降双肺呼吸音略低 P2 A2D 二聚体阳性心电图提示S Q 表现 有T波改变无咳嗽 咳血 呼吸困难及胸痛 仅出现短暂的氧合下降 呈一过性CT未见有肺栓塞的征象 心脏超声仅提示心包积液 肺栓塞可能性不大即使发生了栓塞 可能也只是微血栓形成 抗凝治疗后很快恢复 肺栓塞 急性肺栓塞大多数是由于盆腔内静脉或下肢深静脉血

11、栓的脱落 以及空气 脂肪 肿瘤细胞脱落 羊水致肺动脉栓塞和肺动脉血栓形成引起主要的肺血管血流被阻断 则迅速引起肺动脉高压 缺氧 心律失常 右心衰和循环衰竭而致死 也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停 临床上施大手术 骨科手术 剖宫产术或心脏病人手术时 突然出现胸痛 咯血 不明原因的气急 窒息感 并出现严重休克和意识障碍 或在充分供氧和通气下 病人仍呈进展性发绀 低血压 应考虑有发生肺栓塞的可能 临床表现为急性呼吸困难 咳嗽和胸痛 肺部可无有阳性体症 心动过速为最常见或是唯一的体症 肺动脉第二音亢进典型心电图表现为S Q 即I导联S波变深 导联Q波出现 亦可有其它类型心律失常胸部X射线检查 CT检查

12、无特异性价值 目前MRI对此有诊断价值肺动脉造影具有重要意义 其敏感性 特异性和准确性都较高 可出现有肺动脉内充盈缺损或其分支截断现象 小结 心包积液失血麻醉扩管肺栓塞 内分泌疾患 糖尿病甲状腺疾病T4降低T3 正常值TSH升高诊断为甲状腺机能减退症 成年甲减型的临床表现 多见于中年女性 约五至十倍于男性早期少特征性 仅有畏寒 乏力 纳少而体重未见明显减轻精神早期呈记忆力减退 多嗜睡 后期多痴呆 幻觉 木僵 甚而昏睡 神经系头痛常见 四肢感觉失常 麻木 灼痛感 腱反射多迟钝心血管系心动过缓 60次 分 常属窦性 为本病特征 心搏出量减低 每分输出量减少与代谢率和周围耗氧量相平行心浊音区增大 心

13、音减弱B超和X线示双侧普遍性扩大 提示心包积液心电图示窦性心动过缓 低电压 T波低平倒置心肌纤维粘液性肿胀 心包腔内积液 肌肉与骨关节肌力与肌张力正常或降低 收缩与松弛均迟缓 骨代谢减慢 形成和吸收均迟缓 粘液性水肿可伴有关节病变 强直疼痛 受寒加重 偶有关节积液内分泌系肾上腺皮质激素合成分泌缓慢 受寒冷 感染 手术 麻醉 或镇静剂应用不当等应激可诱发嗜睡 低温 35 呼吸浅慢 心动更缓 血压下降 四肢肌力松弛 反身减弱或消失 甚至发生昏迷 休克 心肾功能衰竭 甲减治疗 甲状腺片15 30mg加至60 180mg左旋甲状腺素L T4每日100 200ug三碘甲状腺原氨酸L T3每日50ug 甲

14、减麻醉注意事项 病人对麻醉药物非常敏感 对麻醉及手术的耐受性较差麻醉恢复期可能延长 甚至出现循环不稳定减少术前药用量及时补充血容量纠正贫血及低血糖补充皮质激素保暖等支持疗法避免不必要的用药加强术中监测 以及麻醉恢复期的管理 麻醉药对内分泌系统影响 麻醉性镇痛药吗啡影响垂体ACTH及肾上腺皮质激素的分泌静脉麻醉药巴比妥类药可抑制下丘脑 垂体 肾上腺轴的肾上腺皮质激素的释放 抑制甲状腺摄碘和释放碘的作用吸入麻醉药安氟醚 异氟醚对内分泌影响较小肌松剂对内分泌系统活性无明显影响 麻醉方法对内分泌系统影响 椎管内阻滞麻醉对内分泌的影响轻微 由于阻滞了交感神经 能抑制机体对手术等刺激的反应 肾上腺皮质激素 甲状腺素 儿茶酚胺等分泌均减少全麻对内分泌的影响较椎管内阻滞麻醉显著 但明显小于手术刺激的影响 手术和其它对内分泌影响 手术及创伤则交感神经兴奋 肾上腺皮质激素分泌增加 甲状腺素 胰高血糖素分泌增高 胰岛素分泌减少低温可抑制内分泌反应 肾上腺皮质激素 甲状腺素 胰岛素 儿茶酚胺分泌减少缺氧及二氧化碳蓄积可促进垂体ACTH的分泌 刺激儿茶酚胺的释放循环容量不足时 肾上腺皮质激素 胰岛素分泌增加 儿茶酚胺释放增多 总结 原发甲状腺机能减退椎管内麻醉失血心包积液 THANKS