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1、2020 5 19 1 主要内容定义重点病因和分类发病机理难点临床表现和并发症实验室和其他检查诊断标准与鉴别诊断重点防治重点 2020 5 19 2 哮喘 全球性疾病 世界上3亿哮喘病人 每年18万人死于哮喘 各国患病率1 13 不等 我国的患病率为1 4 全国五大城市的资料显示13 14岁儿童的哮喘患病率为3 5 儿童患病率高于青壮年 老年人群的患病率有增高的趋势 成人男女患病率大致相同 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 约40 的患者有家族史 2020 5 19 3 哮喘名人录 美国跳水名将洛加尼斯 美国田径全能乔伊纳 美国总统 约翰 肯尼迪萨克斯手 KennyG香港艺人 柯受良 邓丽
2、君 2020 5 19 4 中国哮喘患者死亡率全球最高 在中国 每100 000位哮喘患者中有36 7位哮喘患者会因哮喘死亡 GINA2004 2020 5 19 5 定义 支气管哮喘是由多种细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 其主要特征为气道变应性炎症 allergicairwayinflammation AAI 和气道高反应性 airwayhy
3、per reactivity AHR 哮喘的本质 Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主 2020 5 19 7 一 病因和分类 一 病因 病因还不十分清楚 与多基因遗传有关 同时受遗传因素和环境因素的双重影响 1 遗传因素遗传因素证据 哮喘患者亲属患病率高 亲缘关系近 患病率高 病情重者亲属患病率高 存在与气道高反应性 IgE调节和特应性相关的基因 并在哮喘发病中起重要作用 2020 5 19 8 2 环境因素吸入物 如尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫
4、氨气等各种特异和非特异性吸入物 感染 如细菌 病毒 原虫 寄生虫等 食物 如鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等 药物 如心得安 阿司匹林等 气候变化 运动 妊娠等 精神刺激 2020 5 19 9 二 分类 1 外源性哮喘 吸入性 食入性 药物性2 内源性哮喘 病毒感染3 混合性哮喘 内外源性病因并存4 潜在致死性哮喘 potentiallyfatalasthma PFA 5 阿司匹林性哮喘 非甾体类抗炎药 NSAIDs 6 职业性哮喘 面粉 羽毛 化学物质7 运动性哮喘 干燥而寒冷的空气8 咳嗽性哮喘 阵发性 反复咳嗽为唯一症状9 假性哮喘 癔症患者 2020 5 19 10 二 发病机制 不完全清楚
5、 免疫学机制 变态反应气道炎症气道高反应性 airwayhyperresponsiveness AHR 神经机制 2020 5 19 11 哮喘发病机制 气道高反应性 气道炎症 炎症细胞 细胞因子及炎性介质相互作用 神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 环境因素 症状性哮喘 遗传易感个体 环境激发因子 2020 5 19 12 哮喘病理生理学 支气管高反应性平滑肌增生 体积增大炎症介质释放增多 炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤 细胞增生 平滑肌细胞 黏液腺 基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 2020 5 19 13 三 临床表
6、现 症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至出现发绀等 或发作性胸闷和咳嗽 仅有咳嗽者 咳嗽变异型哮喘 可在数分钟内发作 经数小时至数天缓解 缓解数小时后可再次发作 常在夜间及凌晨发作和加重 运动时发作者 运动性哮喘 2020 5 19 14 临床表现 体征 发作时胸部呈过度充气状态 有广泛的哮鸣音 呼气音延长 轻度哮喘可无哮鸣音 寂静胸 silentchest 非常严重哮喘发作 肺部听诊无哮鸣音 严重哮喘 心率增快 奇脉 胸腹反常运动和发绀 非发作期体检可无异常 2020 5 19 15 四 实验室和辅助检查 一 血液检查嗜酸粒细胞
7、增多二 痰液检查见较多嗜酸粒细胞 感染时中性粒细胞增多 还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶 粘液栓和透明珠 病原菌检测 三 肺功能检查 1 肺通气功能检测 通气指标FEV1 FEV1 FVC MMEF PEF均减少 容量指标FVC减少 RV FRV TLC增加 RV TLC增高 缓解期可逐渐恢复 2020 5 19 16 2 支气管激发试验 bronchialprovocationtest BPT 适用于FEV1在正常预计值的70 以上的患者 吸入激发剂 乙酰甲胆碱 组胺 在规定剂量内 FEV1下降 20 阳性 气道反应性 3 支气管舒张试验 bronchialdilationtest B
8、DT 用以测定气道气流受限的可逆性 常用吸入支气管舒张药 沙丁胺醇 特布他林 FEV1增加 15 绝对值增加 200ml 阳性 说明气流受阻可逆 2020 5 19 17 4 PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能 哮喘发作时PEF下降 昼夜或凌晨与下午PEF变异率 20 则符合气道气流受限可逆性改变的特点 四 动脉血气分析 肺泡 动脉血氧分压差 A aDO2 增大 PaO2降低 PaCO2下降 pH上升 表现呼吸性碱中毒 重度 缺氧加重 PaCO2上升 表现呼吸性酸中毒 缺氧明显 可合并代谢性酸中毒 2020 5 19 18 五 胸部X线检查 两肺透亮度增加 呈过度充气状态 并发呼吸
9、道感染 肺纹理增加及炎性浸润阴影 缓解期多无明显异常 注意肺不张 气胸或纵隔气肿等并发症的存在 六 特异性变应原的检测 1 体外检测 变态反应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高 2 在体试验 1 皮肤变应原测试 指导避免变应原接触和脱敏治疗 常用皮肤点刺法 2 吸入变应原测试 验证变应原吸入引起的哮喘发作 2020 5 19 19 六 诊断 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4 除外其他疾病引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽5 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项 支气管激发
10、试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 2020 5 19 20 诊断 分期及病情严重度分级 急性发作期 指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 分级 轻度 中度 重度和危重 慢性持续期 没有急性发作 但在相当长的时间内仍有不同频度和 或 不同程度地出现症状 分级 间歇 轻度 中度和严重 缓解期 指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 2020 5 19 22 可编辑 2020 5 19 23 2020 5 19
11、24 鉴别诊断 1 心源性哮喘 在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡 以免造成生命危险 2 喘息型慢性支气管炎3 支气管肺癌4 变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症 单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症 外源性变应性肺泡炎等 2020 5 19 25 并发症 气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎 肺气肿肺源性心脏病 2020 5 19 26 七 治疗 无特效根治方法 治疗目标 控制症状 防止病情恶化 尽可能保持肺功能正常 维持正常活动能力 包括运动 避免治疗副作用 防止不可逆气流阻塞 避免死亡 2020 5 19 27 哮喘治疗原则 长期 持续 正规化 个体化阶梯式治疗方案 尽可能用少的药物控制哮喘 提倡吸入
12、用药升级治疗 用药的剂量 次数在哮喘发作时增加降级治疗 哮喘得到控制连续3个月后可减少用药剂量 2020 5 19 28 一 脱离变应原找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素 并使患者脱离变应原 这是防治哮喘最有效的方法 二 药物治疗1 缓解哮喘发作 支气管舒张药1 2受体激动剂 是控制哮喘急性发作症状的首选药物 2 抗胆碱药 适用于夜间哮喘及多痰的患者 3 茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物 茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用 2020 5 19 29 4 静脉应用糖皮质激素 先静脉给药 症状缓解后逐渐减量 再改口服和吸入制剂维持 2 控制哮喘发作 抗炎药主要用于控制或减少 预防哮喘发作
13、1 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物 可分为吸入 口服和静脉用药 2 LT调节剂 常用扎鲁司特 孟鲁司特3 色苷酸钠及尼多酸钠 部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质 对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 4 其他药物 酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑 曲尼斯特 氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果 也可与 2受体激动剂联合用药 2020 5 19 30 三 急性发作期的治疗治疗目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 应综合治疗 轻度 每日定时吸入糖皮质激素 出现症状时吸入短效 2受体激动剂 效果不佳时可加用口服 2受体激动
14、剂控释片或小量茶碱控释片 或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入 2020 5 19 31 中度 每日吸入500一1000 gBDP 规则吸入 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 2受体激动剂 加用口服LT拮抗剂 若不能缓解 可持续雾化吸入 2受体激动剂 或联合用抗胆碱药吸入 或口服糖皮质激素 60mg d 必要时可用氨茶碱静脉注射 2020 5 19 32 重度至危重度 持续雾化吸入 2受体激动剂 或合并抗胆碱药 静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇 加用口服LT拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素 待病情得到控制和缓解后 一般3一5天 改为口服给药 注意维持水 电解质平衡 纠正酸碱失衡 给予氧疗 如病情恶化
15、缺氧不能纠正时 进行无创或有创机械通气 积极防治并发症 2020 5 19 33 四 哮喘的长期治疗 间歇至轻度持续 吸入或口服 2受体激动剂 小剂量茶碱口服 吸入小剂量糖皮质激素 接触激发因素前吸入 2受体激动剂 色甘酸钠或口服LT调节剂 中度持续 每天定量吸入糖皮质激素 500 1000 g d 按需吸入 2受体激动剂 可用长效 2受体激动剂 小剂量控释茶碱或LT拮抗剂等 或加用吸入抗胆碱药 2020 5 19 34 重度持续 每日吸入糖皮质激素量 1000ug d 规律吸入或口服 2受体激动剂 口服茶碱控释片 或联用抗胆碱药 或加用LT拮抗剂 若仍有症状 需规律口服泼尼松或泼尼松龙 长期
16、服用者 尽可能将剂量维持于 10mg d 每3 6个月对病情进行一次评估 酌情调整治疗方案 或升级或降级治疗 2020 5 19 35 五 哮喘的免疫疗法 分特异性和非特异性两种 特异性免疫疗法 脱敏疗法 或称减敏疗法 采用特异性变应原 如螨 花粉 猫毛等 作定期反复皮下注射 剂量由低至高 以产生免疫耐受性 使患者脱 减 敏 脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行 季节前免疫法 对于一些季节性发作的哮喘患者 多为花粉致敏 可在发病季节前3一4个月开始治疗 方法有皮下注射 口服或舌下 变应原 免疫疗法 但尚不成熟 非特异性免疫疗法 如注射卡介苗 转移因子 疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程 有一定辅助的疗效 目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘 已取得较好效果 2020 5 19 36 哮喘的教育与管理 一 相信通过长期 适当 充分的治疗 完全可以有效地控制哮喘发作 了解哮喘的激发因素 结合每个人具体情况 找出各自的激发因素 以及避免诱因的方法 简单了解哮喘的本质和发病机制 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法 学会在家中自行监测病情变化 并进行评定 重点掌握峰流
