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1、第二篇呼吸系统疾病 第七章 肺结核 邓朝胜副教授 医学博士 硕导福建医科大学附属第一医院呼吸科 学时数 3学时 讲授目的和要求 大纲 掌握肺结核的发生与发展过程 与变态反应和免疫的关系 诊断及鉴别诊断要点 抗痨药物的正确使用 掌握常用化疗方案 大咯血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系 病菌检查方法及临床重要性 结核菌素试验 卡介苗接种 讲授主要内容 概述和定义病因和发病机制病理改变临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 概述和定义 结核病 pulmonarytuberculosis 是结核杆菌 mycobacteriumtuberculosis 引起的慢性传染病 以肺结核最为
2、常见 非常古老但仍威胁人类的重大公共卫生问题 鲁迅的 药 茶馆主人华老栓买人血馒头为儿子小栓医病 上世纪80年代中期以来 结核病出现全球性恶化趋势 尤其是众多发展中国家世界卫生组织 WHO 于1995年宣布结核病处于 全球紧急状态 动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作 遏止这次结核病危机 2005年WHO要求直接督导下短程化疗 DOTS 我国结核病控制取得很大成绩 但仍然是世界结核病的高负担国家因而 控制和消灭结核病尚待进一步努力 概述和定义 全球情况 20亿受感染 2000万病人 800 1000万人新发病 年1995年死于结核300万人 最高记录 经济水平HIV AIDS流行移民多耐
3、药忽视控制 我国新近疫情及特点 高感染率 年结核杆菌感染率为0 72 高肺结核患病率高耐药率 2000年初始耐药率为18 6 获得性耐药率46 5 死亡人数多 每年约有13万人死于结核病递降率低中青年患病多地区患病率差异大实施DOTS项目的地区患病率低 病因和发病机制 病原菌 结核分枝杆菌分支杆菌属 抗酸杆菌 需氧 生长缓慢 培养时间一般为2 8周 抵抗力强类脂质 主要 分枝菌酸 菌壁蛋白质与变态反应有关多糖免疫反应 细胞 本身吸附 抗原 抗体 补体系统 NK细胞 吞噬细胞 FcrR C3b 形成MAC 膜攻击复合物 吸引白细胞集聚 细胞溶解 细胞溶解 细胞溶解 ADCC 细胞吞噬溶解 II型
4、变态反应的发生过程 迟发型 型变态反应 型是由特异性致敏效应T细胞介导的 此型反应局部炎症变化出现缓慢 接触抗原24 48h后才出现高峰反应 故称迟发型变态反应 机体初次接触抗原后 T细胞转化为致敏淋巴细胞 使机体处于过敏状态 当相同抗原再次进入时 致敏T细胞识别抗原 出现分化 增殖 并释放出许多淋巴因子 吸引 聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应 甚至引起组织坏死 发病过程中没有抗体或补体的参与 免疫反应和变态反应 CMI cellmediatedimmunity 细胞介导 CD4 最重要 的免疫反应是宿主获得抗结核保护作用的最主要机制DTH delaytypehypersensitivi
5、ty 参与抗结核免疫但总体上免疫损伤超过免疫保护作用剧烈的DTH可导致病变坏死 进而液化 菌量大 毒力强或感染后期则向Th2型反应偏移 菌量少 毒力低或感染早期Th1型反应起主导作用 1 结核菌分型 人型 牛型 非洲型和鼠型2 按代谢状态不同 结核菌分群 A B C D3 耐药性天然耐药继发耐药4 非结核分枝杆菌 一 结核杆菌的特点 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 病人以往未用过某药 但其痰菌对该药耐药 称为原始耐药菌感染 长期不合理用药 经淘汰或诱导机制出现耐药菌 称为继发耐药 复治病人中很多为继发耐药病例 耐药菌 耐药机制 在繁殖过程中 结核菌由于染色体上基因突变出现极少
6、量天然耐药菌 自然变异 另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后 有些菌发生诱导变异 逐渐能适应在含药环境中继续生存 继发耐药 二 感染途径 结核菌主要通过呼吸道传播 飞沫传播 最重要的传播途径 传染源主要是排菌的肺结核病人 尤其是痰涂片阳性 未经治疗的继发性肺结核患者 的痰传染的次要途径是经消化道进入体内其他感染途径 如通过皮肤 泌尿生殖道 则很少见 1 免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫 形成结核结节 IV型变态反应2 初感染与再感染Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 三 人体的反应性 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至1
7、4天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 同样也见于人体 病理改变 取决于结核杆菌的数量 毒力 机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应 一 基本病理改变渗出增殖 1 渗出性病变 病变区肺组织充血水肿 肺泡腔内有中性粒细胞 淋巴细胞和单核细胞浸润 纤维蛋白的渗出 并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞 抗酸染色可以发现结核杆菌 渗出性病变小至肺泡 腺泡 肺小叶 大至肺段 肺叶的结核性肺炎 2 增殖性病变 结核结节 结节中央 郎罕斯巨细胞 Langhansgiantcell 郎罕斯巨细胞 体积巨大 胞膜界限不清 胞质呈嗜酸性 核有几十个之多
8、 位于胞质之边缘部 外围 类上皮细胞成层状排列和包绕周围 淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径 为0 1至数毫米 可相互融合 肺结核病 结核结节 二 病变进展改变 干酪样坏死液化与空洞形成播散 组织细胞肿胀 脂肪变性 细胞核碎裂 溶解 坏死坏死组织呈黄色 似乳酪样的半固体或固体物质 故称干酪样坏死 干酪样坏死 干酪样坏死病变出现液化 经支气管排出后 即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃 生长旺盛的结核杆菌 液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流 经右心 肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部 肺内播散肺结核可局部进展扩大 直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎 播散 消
9、散纤维化钙化 三 病变愈合改变 渗出或增殖灶可完全消散 不留瘢痕 或仅遗留少许纤维条索 消散 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复 形成纤维化灶 纤维化 肺组织坏死 分解 产生酸类物质 干酪病灶失水 干燥 钙盐逐渐沉积 最终形成钙化灶 钙化 临床表现 一 症状全身症状有午后低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲不振呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 最常见的症状 痰中带血丝或咯血 胸痛等结核血行播散时可有高热 二 体征取决于病变性质 部位 范围或程度 望触叩听 浸润性肺结核 望触叩听 结核性胸膜炎并胸腔积液 望触叩听 干酪样肺炎 望触叩听 继发性肺结核所致毁损肺 过敏反应多见于青少年女性临床表现类似风湿热四肢大
10、关节较常受累结节性红斑较常见无反应性结核亦称结核性败血症脏器呈严重干酪样坏死见于极度免疫抑制的患者呼吸道症状或者胸部X线表现往往很不明显 特殊表现 一 影像学特点 新老 并存 无特异性 方法 普通胸片 特殊体位 断层 支气管造影 CT 二 结核菌的检查确诊的主要方法方法 痰涂 集菌 培养 金标准 接种 聚合酶链 三 纤维支气管镜检查 实验室和其他检查 四 结核菌素试验旧结素 oldtuberculin OT 结素的纯蛋白衍化物 purifiedproteinderivativePPD 方法 左前臂屈侧皮内注射0 1ml 5IU 48 72h结果判断 硬结直径 5mm阴性 5 9mm弱阳性 10
11、 19mm阳性 20mm或水泡 硬结坏死强阳性 实验室和其他检查 强阳性常表示为活动性结核病阳性仅表示曾有结核感染 并不一定现在患病3岁以下强阳性 有新近感染的活动性结核病2年内从 10mm增加至10mm以上 并增加6mm以上 可认为有新感染 结核菌素试验意义 一 结核菌素试验意义 二 阴性没有结核菌感染结核菌感染4周内应用糖皮质激素 营养不良 麻疹 百日咳严重结核病 各种重危患者淋巴细胞免疫系统缺陷 年老体衰 痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据 也是考核疗效 随访病情的重要指标X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法 诊断 一 可疑症状患者的筛选是否为肺结核有无活动性是否排菌 诊断 二 诊
12、断 二 菌阳患者 确诊肺结核菌阴患者 3次痰涂片及1次培养阴性 6项至少符合3项1 典型的肺结核临床症状和肺部X线表现2 临床可排除其他非结核性肺部疾患3 PPD 5TU 强阳性或血清抗结核抗体阳性4 抗结核治疗有效5 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性6 肺外组织病理证实结核病变 7 支气管肺泡灌洗 BAL 液中检出抗酸分枝杆菌8 支气管或肺部组织病理证实结核病变上述两项中任何一项可确诊 诊断 三 肺结核的活动性判断 活动性痰菌阳性X线胸片渗出型和渗出增生型病灶干酪型肺炎干酪和空洞 除净化空洞外 非活动性增生型病灶纤维包裹紧密的干酪硬结灶纤维钙化灶 肺结核的诊断程序 可疑症状PPD皮试 胸部X线
13、检查痰检查 确定有无活动性分类 传染性 治疗 一 类型五型 诊断要点 原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型 肺结核分型 一 原发型肺结核 当人体抵抗力降低时 吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶多发生在上叶底部 中叶或下叶上部 肺通气较大部位 引起淋巴管炎和淋巴结炎原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死原发性肺结核大多发生于儿童 也可见地边远山区 农村初次进入城市的成人症状多轻微而短暂 一 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大肺
14、门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化增强扫描呈环形强化 右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 2020 5 19 57 可编辑 二 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影 广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁 小叶间隔旁 叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变 双肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空
15、洞性病变 三 继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 三 继发型肺结核 当人体免疫力低落时 原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖 引起以渗出和细胞浸润为主 伴有不同程度的干酪样病灶 称为浸润型肺结核 内源性感染 与排菌病人密切接触 反复经呼吸道感染 亦可因再感染而发生浸润型肺结核 外源性感染 继发型肺结核以浸润型最为常见多为成年患者临床症状根据病灶性质 范围及人体反应性而异 渗出性病变病灶多在锁骨上下 X线显示为小斑片状 絮状阴影 密度不均 边缘模糊不清 或为毛玻璃样渗出 周边有小的播散性结节 沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增
16、厚 支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变病变可为一个或几个 密度增高 清楚多数与肺内渗出性病变 空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 当人体过敏性很高 大量结核菌进入肺部 病灶干酪样坏死 液化 终于形成空洞和病灶的支气管播散浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时 常呈急性进展 具有高度毒性症状 临床上称为干酪性 或结核性 肺炎干酪样坏死灶部分消散后 周围形成纤维包膜 或空洞的引流支气管阻塞 空洞内干酪物不能排出 凝成球状病灶 称为 结核球 继发性肺结核的演变及特殊类型 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影 可占据一个肺大叶 其内密度不均 有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围 一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶 呈小结节状或密度不均的斑片状影像 沿支气管血管束分布 特殊类型 结核球通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起 多数密度均匀 中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 右上肺结核球 左上肺结核球钙化 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明
